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第11章ST段抬高和压低ST段指位于S波末端和T波起点之间的ECG部分（图2.5）。这是一个需要仔细评估的ECG区域，因为ST段异常可指示急性心脏问题，如心肌缺血（“心绞痛”）或心肌梗死（“心脏病发作”）。您还可以看到ST段改变伴心脏外壁炎症（心包炎）。ST段改变也与其他心电图异常有关，如左束支传导阻滞和Brugada综合征。在本章中，我们将描述每种情况下心电图的外观，并解释如何区分它们之间的差异。ST段的评估ST段可能抬高或压低。正常情况下，ST段与ECG基线的其余部分处于同一水平（即“等电位”水平）（图11.1）。图11.1ST段。正常情况下，ST段“等电位”于ECG基线。ST段抬高发生在ST段高于等电位（正常）基线时，ST段压低发生在ST段低于等电位基线时。为了建立等电位基线，在ECG上从一个P波的底部到下一个P波的底部放置一条直线（一把尺子或一张纸的边缘就可以了）。这条线代表等电位基线。通常，ST段应与这条线平齐。在波峰不清晰或基线因伪影而“漂移”的低质量心电图中建立等电位基线时，应谨慎。在这种情况下，我们建议重新进行ECG。一旦确定ST段是高于等电位基线还是低于等电位基线，下一步就是测量ST段偏移量。为此，您需要确定所谓的J点。J点J点是QRS波群与ST段相遇的位置（图11.2）。图11.2J点。J点是QRS波群与ST段相交的点。ST段的变化应在J点（图11.3）后的两个小方格（即80ms）处测量评判。ST段偏移量（升高或降低）应在等电基线上方或下方以毫米为单位测量。图11.3ST段偏差的测量。ST段抬高或压低是J点后80ms点位相对于等电基线的测量。此处ST段标高为2mm。ST段抬高如果距离J点两个小方格（80ms）这个位置的高度超过1mm，则认为ST段抬高显著。ST段抬高的鉴别诊断包括以下可能性：●ST段抬高型心肌梗死（STEMI）●左心室动脉瘤●变异型（血管痉挛性）心绞痛●心包炎●早期化复极ST段抬高也是Brugada综合征的一个特征（见第8章“Brugada综合征”）。ST段抬高性心肌梗死通常，患有急性冠状动脉综合征（ACS）的患者会出现胸前受压或胸闷的感觉。可能伴有呼吸急促、湿冷、恶心和/或呕吐。一些患者，尤其是老年人和糖尿病患者，可能症状轻微，通常主要表现为呼吸困难。临床背景在心电图解释中始终是很重要的。根据这些提示可能发生ACS的临床症状，再加上出现如下，可以诊断为STEMI●≥两条或多条相邻肢体导联ST段抬高1mm或者●≥两条或多条相邻胸前导联ST段抬高2mm相邻导联“相邻导联”一词是什么意思？相邻导联意味着导联在解剖学意义上彼此相邻。对于肢体导联：●三条下壁导联（II、III、aVF）相邻●两条侧壁导联（I、aVL）与胸部导联相邻●胸部六条导联中的任意连续两条即为相邻（如V1和V2、V2和V3等）ST段抬高可以出现在两条以上的导联上，但至少两条导联必须相邻才能诊断ST段抬高型心肌梗死。我们还可以利用不同导联ST段抬高的位置来确定心脏的哪些部位受到心肌梗死的影响（表11.1）。表11.1ECG导联及其对应的心肌区域I侧壁aVR左主干V1房室间隔V4前壁II下壁aVL侧壁V2房室间隔V5侧壁III下壁aVF下壁V3前壁V6侧壁因此，当我们提到下壁ST段抬高型心肌梗死时，至少两条下壁导联（II、III和aVF）的ST段抬高表明了这一点，这通常是由于右冠状动脉闭塞所致。图11.4显示了一例下壁ST段抬高型心肌梗死。图11.4下壁ST段抬高型心肌梗死。导联II、III和aVF存在ST段抬高，导联I和aVL存在“反向”ST段压低。同样，至少两条侧壁导联（V5、V6、I和aVL）的ST段抬高表示侧壁STEMI，通常是由于冠状动脉回旋支阻塞所致。左前降支闭塞通常导致前壁±房室间隔STEMI（图11.5）。图11.5前壁ST段抬高型心肌梗死。导联V1–V4中存在ST段抬高。ST段抬高且症状符合ACS的患者应立即接受进一步诊断，并考虑紧急冠状动脉血运重建，即直接经皮冠状动脉介入治疗。任何延迟，即使在几分钟内，都会导致更多的心肌受损，并增加因心力衰竭和死亡而致永久功能丧失的风险。导联aVRST段抬高最近，“高危”急性冠状动脉综合征的早期冠状动脉介入治疗越来越受到重视。其中一种特殊的高危病变是左主干阻塞。左主干再分支为左前降支和回旋支，因此供血大部分左心室。如果左主干闭塞，左心室实质性损伤的风险非常高，从而导致心源性休克和死亡。在ACS症状和广泛ST段压低的情况下，aVR导联ST段抬高提示左主干闭塞，如果ST段抬高1mm或以上，则预测死亡率增加6倍至7倍。使用附加电极位置虽然标准的12导联心电图对心脏有很好的概述，但它并不能很好地显示某些区域。例如，左心室的后部不能很好地“看到”，右心室也不能。因此，使用一些额外的电极位置来诊断后室或右室STEMI是有帮助的。使用后胸导联V7、V8和V9（见“ST段压低”一节），后壁STEMI的诊断将更加清晰。如第3章所述，右胸导联（V1R–V6R）的使用有助于识别下壁STEMI的右心室受累。左室动脉瘤左心室动脉瘤的发生是心肌梗死的晚期并发症，约10%的幸存者（在不同程度上）出现这种情况。动脉瘤的存在可导致“观察”受影响区域的胸部导联持续ST段抬高（图11.6）。图11.6左心室动脉瘤。前壁ST段抬高型心肌梗死6个月后V1-V4导联持续ST段抬高。如果患者因左心室动脉瘤而持续ST段抬高，最好给他们一份心电图副本以备携带。如果他们将来出现胸痛，立即提供一份旧心电图副本进行比较，可以更容易地确定ST段抬高是急性还是慢性。变异性（血管痉挛性）心绞痛变异型心绞痛是指冠状动脉痉挛引起的可逆性心肌缺血。虽然任何动脉都可能受到影响，但痉挛最常见于右冠状动脉。在血管痉挛发作期间，患者在受影响区域出现ST段抬高（图11.7）。图11.7变异型（血管痉挛性）心绞痛。心电图显示（a）胸痛发作时前ST段抬高，（b）胸痛缓解时ST段抬高消失。虽然胸痛结合ST段抬高常提示STEMI，但血管痉挛性心绞痛的特征是ST段抬高的短暂性。与STEMI不同，血管痉挛性心绞痛的心电图改变在胸痛发作结束时完全消失。痉挛引起的胸痛发作通常发生在休息时，尤其是夜间。患者也可能有其他血管痉挛性疾病史，如雷诺氏现象（Raynaud’sphenomenon）。心包炎ST段抬高最常见的非缺血性原因是心包炎（心脏周围衬里的炎症）。临床上，心包炎的疼痛通常可以与心肌梗死的疼痛区分开来。虽然两者都会产生胸骨后疼痛，但心包炎的疼痛是尖锐的、胸膜炎性的，吸气会加剧疼痛，向前坐着会缓解疼痛。图11.8心包炎。分布宽泛的“马鞍形”ST段抬高。心包炎ST段抬高（图11.8）有四个特征，有助于将其与STEMI区分开来：1.ST段抬高通常是广泛的（波及范围较广），影响所有“查看”发炎心外膜的导联（前侧壁导联和下壁导联）。导联aVR和V1通常显示相互关联的ST段压低。2.ST段抬高特征为“马鞍形”（向上凹）。3.T波倒置仅在ST段恢复到基线后发生。4.不会发展出现Q波。心包炎也可引起PR段的抑制，这被认为是由心房涉及炎症过程引起的。PR段压低是心包炎的一种特殊心电图特征，可能非常轻微（0.25–0.5mm）。除aVR和V1（可能存在PR段抬高）外，在任何导联中均可看到。早期复极早期复极，有时候也被称为“高起点”(hightake-off)，所涉及的ST段改变本质上是非病理性的，在年轻男性中更为常见。意识到早期复极变化很重要（早期复极是严格用来描述观察到的变化的术语，但是这些变化与早期复极的过程几乎没有关系），因为它们很容易被误解为与心脏病发作相关的ST段抬高。早期复极的特点如下：●ST段向上凹形抬高●在J点处粗顿(slurring)或切迹(notching)●没有与之关联的ST段压低●大对称T波●这些变化持续多年ST段压低ST段压低的鉴别诊断包括以下可能性：●心肌缺血●急性后壁心肌梗死●地高辛效应●左心室肥厚伴“劳损”心肌缺血在心肌缺血（心绞痛）发作期间，患者可能出现短暂的ST段压低，当患者休息或使用硝酸甘油时，ST段压低可消失（图11.9）。图11.9心肌缺血。下侧壁ST段凹陷。更持久的ST段抬高，在体力消耗后（运动）不久不能消失或在休息时出现，可能是不稳定型心绞痛的迹象，或者，如果随后血清肌钙蛋白水平升高，则可能是非ST段抬高型心肌梗死（非ST段抬高型心肌梗死）。出现急性冠脉综合征和ST段压低症状的患者需要紧急进一步诊断，应在72小时内进行冠状动脉造影±冠状动脉再灌注（如果患者心电图出现缺血并伴有持续胸痛或低血压，则需要更紧急的处理）。急性后壁心肌梗死大约3%的心脏病发作是由主要影响左心室后壁的心肌梗死引起的，通常是由于回旋支冠状动脉闭塞所致。虽然这是一种ST段抬高型心肌梗死，但标准12导联心电图将显示胸前导联V1–V3的ST段压低（图11.10），并伴有较大的“显性”R波。图11.10后壁心肌梗死。V1导联有一个占优势的R波，胸前室间隔导联有一个ST段压低。然而，这是一个与后胸病变相关联（镜像）的表象，反映了心脏后面发生的事情。通过使用后胸导联（V7、V8和V9–见第3章“后胸导联”一节）执行ECG，后胸ST段抬高就会清晰可见了。地高辛效应地高辛对ST段具有特征性作用，导致ST段压低，称为“反向勾”（图11.11）。图11.11地高辛效应。有心房颤动和“倒勾”ST段压低。也可能存在T波倒置。要始终区分地高辛效应（在治疗剂量下可能很明显）和地高辛毒性（用药过量的表现）。正常剂量地高辛即可导致ST段压低，但是ST段压低其本身并不能表示出用药过量。左心室肥厚伴“衰竭”第10章讨论了左心室肥厚的心电图表现。除了高R波和深S波外，还有ST段凹陷时，即认为存在“衰竭”（图10.5）。“衰竭”一词的争议性颇大，因为其根本机制尚不清楚。Pioneer园艺感谢您的热心赞助。
