原创赵喜同学XI区
当代冠心病的治疗高度依赖于经皮冠状动脉介入治疗（PCI）和医疗管理。PCI技术已经有了很大的进步，可以对困难的病变进行支架治疗。然而，也有一些病变通过传统的PCI途径表现出挑战性。这些病变，称为复杂冠状动脉病变，根据不同的解剖、生理或功能障碍而分类。
这些复杂的冠状动脉病变包括分叉病变、钙化病变、慢性完全闭塞、无保护左冠状动脉主干病变、开口病变或隐静脉移植物狭窄。每一个病灶都有其独特的挑战性，因此需要对这些病灶进行个体化治疗。专业技术，以及拥有更先进技能的心脏病专家，已经改善了这种病变的治疗成功率。
传统PCI术可能不能充分解决这些病变，有些可能需要先进的技术。其中一种先进的导管导向干预被称为：CHIP。该技术是为那些有很高的并发症风险的人保留的。这些技术的例子包括激光、旋转和激光无痛切除术，各种分叉支架技术，以及慢性完全闭塞的特殊治疗方法。这些技术很有希望；但这些技术对死亡率是否有积极影响，目前还没有结论。一些研究，如Habib等人的研究引用CABG作为一种更有效的方法来处理这些病变。
下面简单介绍一些最常见的复杂病变。
分叉病变-这种类型的病变发生于冠状动脉主干的分离处或邻近部位。这些病变可分为三个解剖部分：近端主支、远端主支和侧支。分叉病变是指冠状动脉分支起始处或邻近侧支起始处的冠状动脉狭窄（超过50%）。Medina分类系统评估并确定狭窄的位置。
钙化病变-冠状动脉的血管钙化是一个活跃、受调节的过程，涉及动脉粥样硬化以及炎症和激素疾病过程。冠状动脉钙化（CAC）涉及内膜和中膜钙化。CAC增加血管硬度，增加发生心血管事件的可能性。（更多内容参见：）。
慢性完全闭塞-冠状动脉完全阻塞。这些闭塞必须显示TIMI0或TIMI1血流，持续3个月。
左主冠状动脉（LMCA）疾病-左主干是左心室供血的主要来源。如果存在明显狭窄，无保护的左主冠状动脉会使大部分心肌容易死亡。受保护的左主冠状动脉是指有一个旁路移植，用于供应左前降支动脉或左回旋支。
口部病变-口部病变是指在离主冠状动脉起点3毫米范围内开始的病变。这些病变由于靠近主动脉，可能对支架具有挑战性。
隐静脉移植物（SVG）狭窄-这种类型的狭窄通常发生，一些报道在1年内高达20%的患者。SVG的PCI对心肌梗死或顺行血流减少有显著风险。移植物内动脉粥样硬化性疾病也会导致高再狭窄率。
病因学
每个复杂冠状动脉病变都有独特的病因。例如，分叉病变主要基于解剖学。冠状动脉钙化可由固有的炎症过程以及成骨细胞活性的活动引起。血栓的存在通常是由于PCI前或PCI过程中斑块破裂所致。隐静脉移植物闭塞被认为是内膜血管平滑肌增生。每种疾病都有共同的疾病过程。例如，Baris等人确定糖尿病和高龄是所有复杂冠状动脉病变的独立预测因子。每个过程都有一个单独的过程，它对其病因有贡献。冠状动脉疾病和动脉粥样硬化的其他危险因素，如年龄、高血压、肥胖、男性、吸烟和高胆固醇血症都可以推断出来，但在任何重要的研究中还没有直接确定为所有复杂病变的独立危险因素。
流行病学
冠状动脉分叉病变是最常见的复杂冠状动脉病变。据估计，在所有PCI患者中，有高达20%的患者存在这种情况。
冠状动脉钙化是一个非特异性的术语，钙化的数量变化很大。大多数人都有一定程度的钙化和动脉粥样硬化，尽管这可能不足以导致严重狭窄。一项大型研究指出，在40至49岁的人群中，有50%存在钙化，在60-69岁的人群这个数字上升到80%。性别和年龄是冠状动脉钙化的重要危险因素。研究表明，70岁以上的男性和70岁以上女性的冠状动脉钙化发生率分别为93%和77%。
慢性完全闭塞（CTO）也极为常见。接受非急诊血管造影的患者中有20%出现CTO。高危人群中CTO的发生率更高。有47%的急性冠脉综合征患者和89%有冠状动脉旁路移植术的患者中发现CTO。
对无保护左主冠状动脉（ULMCA）疾病的估计各不相同。一项研究发现5%接受冠状动脉造影的个体中出现该疾病。另一项研究估计，在接受冠状动脉造影的个体中，这种患病率不到2%。
在美国，每年大约有30万人接受冠状动脉旁路移植术（CABG）。在接受隐静脉移植的患者中，8-12%的患者在出院前出现早期闭塞。大约15-30%的隐静脉移植物在CABG术后一年内发生闭塞。大约50%的患者在手术后10年内出现隐静脉移植失败。
病史和体格检查
大多数有这些病变的个体都有类似的表现。由于冠状动脉的闭塞性，最常见的表现是心绞痛。基本病史要素包括冠心病危险因素的评估。询问患者有关任何形式的血管疾病病史、心脏病家族史、肥胖、糖尿病、高血压、年龄、高脂血症和吸烟史的问题至关重要。这些病变最常见的症状包括：
胸痛、胸闷（通常胸骨后或左侧），辐射至颈部、下颌或左肩或手臂
气短
心悸
疲劳
头昏眼花
恶心或呕吐
出汗
焦虑或感觉末日迫近
消化不良
体格检查结果会因病人病情的不同而有所不同。个体可能患有慢性冠状动脉疾病或急性不稳定斑块，他们的体检结果将以完全不同的方式表现出来。因此，在进行体格检查时，对每个病例进行清楚的评估很重要。体检中需要注意的项目包括：
心动过速
高血压或低血压
发烧
颈静脉扩张
爆裂音
S4心音
二尖瓣收缩期杂音
心尖搏动移位
延迟性毛细血管再灌注
外周水肿
评估
评估应包括：
实验室研究-实验室研究通常很难确诊具体疾病。如果其中一个病变导致了急性冠脉综合征，那么白细胞计数就可能升高。心肌特异性生物标志物如肌钙蛋白T和肌钙蛋白I在损伤后4至8小时升高，并在12至24小时达到峰值。
心电图（ECG）-心电图在不种临床情况下都有不同的结果。近半数心绞痛患者心电图无急性异常。心绞痛患者最常见的发现包括1毫米ST段压低和T波倒置。如果这些病变导致了不稳定斑块，需要寻找急性冠脉综合征的迹象，特别是相邻导联ST段抬高2mm（STEMI）。相反导联的相互变化增加了这种诊断的特异性。QTc延长是跨壁缺血患者的另一个发现。
负荷试验-那些怀疑患有急性冠状动脉综合征的人应该做冠状动脉造影和可能的PCI。诊断不明确且病情稳定的患者应该接受某种形式的负荷试验。运动心电图是无静息ST段异常者的选择。在这种形式的测试中可能会出现缺血性变化。对于不能运动的个体，药物负荷试验（多巴酚丁胺、腺苷）是一种替代方法。越来越多地使用心肌灌注闪烁扫描试验。用铊和锝作为摄取的核标记物，这些方法在局部缺血区域是有效的。（关于一站式CT心肌负荷灌注成像，可以参见：）。
冠状动脉造影-冠状动脉造影是诊断冠脉病变的金标准。冠脉造影可以评估病变血管的解剖结构和范围。冠状动脉造影术存在一些局限性，包括血管重叠和仅限于血管腔的可视化。在评估狭窄程度和是否有任何病变需要支架置入方面，这种方式仍然是最好的方法。在某些情况下，这些复杂的病变可能不适合支架置入，可能需要单独的药物治疗或手术评估。
治疗/管理
原发性冠状动脉病变的治疗因类型而异：
隐静脉移植物狭窄-与冠状动脉相比，隐静脉移植物的退化速度更快。隐静脉移植物的退化被认为是由于高冲击动脉血流的压力和剪切因素造成的。SAVED试验研究比较了裸金属支架、药物洗脱支架和球囊血管成形术的使用，发现裸金属支架（BMS）在手术成功率、减少血管造影再狭窄方面优于球囊血管成形术，并且减少了主要的心血管不良事件（MACE）。RRISC试验显示西罗莫司洗脱支架可以减少靶病变血管重建和晚期管腔丢失。然而，延迟的RRISC研究显示，在36个月时，目标病变血管重建也有类似需要。很少有研究显示药物洗脱支架（DES）是一种有效的治疗方法，支持在SVG狭窄中使用DES而不是BMS，在狭窄小于3.5mm的患者和糖尿病患者中没有最好的证据。
分叉病变-许多研究表明DES优于BMS。DES特别证明了再狭窄率的降低。大多数试验没有显示在分叉病变中使用两个支架与一个支架相比有任何优势。NordicIV和EuropeanDiffickClub2试验显示，临时支架和2支架策略在MACE方面没有差异。尽管这些结果显示了临时侧支支架策略的有效性，但在处理此类病变时，各种先进技术仍在使用，包括挤压、T型支架和吻球囊血管成形术，如果需要双支架植入，则有一些关于使用挤压技术和双吻（DK）技术的有希望的数据。经典的挤压技术包括连接和预扩张两个血管，其次是侧支支架的置入，移除侧支气囊和导线，然后部署主支支架。主分支支架的这种部署“挤压”了侧支支架的一部分。这种技术也有变化。这种变化包括经典挤压，迷你挤压，同步对吻支架（SKS），DKCRUSH-II试验显示，与临时支架置入术相比，12个月时双对吻挤压技术的目标血运重建较少。DKCRUSH-V试验引用了DK挤压双支架技术优于远端左主干分叉病变患者的临时支架置入术。另一种有希望结果的常用技术是T型支架技术。该技术对于角度接近90度的分叉有用。涉及的步骤包括同时布线和扩张两个容器，支架主干，然后保持导线和侧支支架，最后一步是球囊对吻扩张。
慢性完全闭塞（CTO）-这些病变仍然是最具挑战性的病变。目前尚不确定解决这些病变的最佳方法。与PCI治疗死亡，心肌梗死，脑血管意外以及需要再次血运重建相比，DECISS-CTO试验显示药物治疗的非劣效性，一些研究强调了CTOPCI改善症状和降低心肌梗死发生率。在接近CTOPCI之前，有必要考虑病变的解剖结构。CTOPCI的对于CTO持续时间短，CTO长度短，闭塞附近没有桥接以及近端帽处有锥形残端的病例更有利。CTO最具挑战性的方面是进入远端闭塞的病变；这需要使用顺行或逆行方法。这些高度专业化的技术需要使用特定的引导导管，该导管可能根据病变是否在右冠状动脉循环与左冠状动脉循环中而不同。导丝选择也很重要。最常见的方法是最初使用聚合物涂层的软线，并根据物理特性快速升级，以优化尖端负载和支撑。这些导线不那么坚硬，可以更安全地进入CTO。当试图穿过CTO时，微导管的使用还可以为导丝提供进一步的支持。逆行方法保留用于不适合顺行方法的CTO病变。其他先进技术，如激光和旋转旋切术已被用于CTO，以帮助创建微通道。然而，动脉粥样硬化切除技术由于其穿孔和解剖的风险增加而具有风险，特别是在假腔中，且不常规使用。如果存在可行的心肌并且存在多血管疾病，CABG是CTO患者的另一种选择。绕过CTO是血运重建的重要方面。
左主干（LMCA）狭窄-鉴于LMCA供应大部分心肌，这些严重病变的死亡率很高。在稳定型心绞痛患者中，CABG一直是这些无保护LMCA狭窄患者的标准治疗方法。年欧洲心脏病学会指南确实强调了PCI在Syntax评分低（低于22分）的个体中的作用。在患有LMCA罪犯病变的ACS患者中，PCI可能是心源性休克、孤立的LMCA罪犯病变、手术候选人差、或初始流量TIMI0或1患者的一种选择。CABG在合并瓣膜病、糖尿病、左室射血分数降低、LMCA广泛钙化、多支血管病变或SYNTAX评分高的患者中更为理想。如果外科医生拒绝CABG，使用主动脉内球囊反搏等装置进行血流动力学支持的最新进展可能使这些病变更容易治疗。这些设备可以在追求PCI的同时提供血液动力学支持。
鉴别诊断
主动脉夹层
急性胆囊炎
哮喘恶化
焦虑发作
胆绞痛
肋软骨炎
胆总管结石
COPD恶化
消化不良
食管痉挛
食管炎
胃食管反流病（GERD）
心肌炎
惊恐发作
消化性溃疡
心包炎
变异型心绞痛
肺炎
肺栓塞
自发性或张力性气胸
预后
稳定型心绞痛患者的复杂冠状动脉病变总体死亡率高于非复杂病变患者。这些复杂的病变通常与糖尿病，较低的心室射血分数，较低的HDL-C有关。SYNTAX评分和SYNTAXII评分通常是决定最佳血运重建方法的手段。研究表明，作为预后工具，SYNTAXII评分优于SYNTAX评分。4年死亡率显示中低SYNTAXII评分患者的评分与死亡率之间存在足够的相关性，然而，发现高SYNTAXII评分低估了4年时的死亡率。
难题
冠状动脉夹层-这种并发症与经皮冠状动脉腔内成形术有关。某些类型的冠状动脉夹层与血管闭合和心肌梗塞的发生率增加有关，这取决于解剖程度及其对血流的影响。
壁内血肿-当血液积聚在血管介质中时发生冠状动脉壁内血肿；可以通过血管内超声（IVUS）很好地识别，尽管它也可以在冠状动脉造影中看到。这些病变可在先前的PCI后表现为急性冠状动脉综合征。
穿孔-导丝，旋切装置和球囊可导致冠状动脉穿孔。穿孔程度影响预后。I级穿孔包括没有外渗的壁内龛影，并且具有非常低的心肌梗塞风险。II级穿孔为1毫米或更大，腔溢出。III级病变与高达50%病变的心肌梗死相关。
患者教育
患者应该积极参与他们的康复过程。鉴于复杂冠状动脉病变的发病率和死亡率，提供者应积极讨论这些病变的管理以及所有可能的选择以及与之相关的潜在并发症。应与患者讨论医疗，介入以及手术选择。
加强医疗团队成果
复杂冠状动脉病变的管理需要跨专业团队的方法。急救人员必须能够充分筛查急性冠状动脉综合征。护士必须能够在床边有效识别这些患者的症状。还需要护士和药剂师分配和有效地管理这些过程中可能需要的各种药物。导管室的工作人员也发挥了重要作用。当急性冠状动脉综合征发生时，必须随时提供导管室技术人员和护士，以有效地提供护理。当然，介入心脏病专家起着至关重要的作用。介入心脏病专家必须随时就位以诊断和治疗复杂冠状动脉病变。有时，介入心脏病专家可能需要在高危患者中使用先进技术。
编译自：IftikharSF,HuP.ComplexCoronaryArteryLesions.In:StatPearls.TreasureIsland(FL):StatPearlsPublishing;July13,.
年9月18日
