1概述
系统性红斑狼疮（systemiclupuserythematosus，SLE）是自身免疫介导的，以免疫性炎症为突出表现的弥漫性结蹄组织病。血清中出现以抗核抗体为代表的多种自身抗体和多系统受累是SLE的两个主要临床特征。对于SLE的诊断和治疗应包括如下内容：①明确诊断；②评估SLE疾病严重程度和活动性；③拟定SLE常规治疗方案；④处理难控制的病例；⑤抢救SLE危重症；⑥处理或防治药物不良反应；⑦处理SLE患者面对的特殊情况，如妊娠、手术等。
2临床表现
SLE好发于生育年龄女性，多见于15～45岁，女:男为7～9:1。SLE临床表现复杂多样。多数呈隐匿起病，部分患者长期稳定在亚临床状态或轻型狼疮，部分患者可由轻型突然变为重症狼疮，更多的则由轻型逐渐出现多系统损害；也有一些患者起病时就累及多个系统，甚至表现为狼疮危象。LSE的自然病程多表现为病情的加重和缓解交替。
2.1SLE常见临床表现
鼻梁和双顴颊部呈蝶形分布的红斑是SLE特征性的改变；SLE的皮肤损害包括光敏感、脱发、手足掌面和甲周红斑、盘状红斑、结节性红斑、脂膜炎、网状青斑、雷诺现象等。SLE口和鼻黏膜溃疡常见。对称性多关节疼痛、肿胀，通常不引起骨质破坏。发热、疲乏是SLE常见的全身症状。
2.2SLE重要脏器累及的表现
2.2.1狼疮肾炎（LN）：50%～70%的SLE患者病程中会出现狼疮肾脏受累，肾活检显示几乎所有SLE均有肾脏病理学改变。LN对SLE预后影响甚大。肾功能衰竭是SLE的主要死亡原因之一。
2.2.2神经精神狼疮：轻者仅有偏头痛、性格改变、记忆力减退或轻度认知障碍；重者可表现为脑血管意外、昏迷、癫痫持续状态等。在除外感染、药物等继发因素的情况下，结合影像学、脑脊液、脑电图等检查可诊断神经精神狼疮。
2.2.3血液系统表现：贫血和/或白细胞减少和/或血小板减少常见。
2.2.4心脏、肺部表现：SLE常出现心包炎，表现为心包积液，心包填塞少见。肺脏方面常出现胸膜炎，还可引起狼疮性肺炎、间质性病变，肺动脉高压和弥漫性出血性肺泡炎是SLE重症表现。
2.2.5消化系统表现：可出现肠系膜血管炎、急性胰腺炎、蛋白丢失性肠炎、肝损害等。
2.2.6其他表现：如眼部受累等。SLE常伴有继发性干燥综合征。
2.3免疫学异常
主要体现在抗核抗体谱（ANAs）方面。免疫荧光抗核抗体是SLE的筛选检查，对SLE的诊断敏感性为95%，特异性为65%。除SLE外，其他结蹄组织病的血清中也常存在ANA，一些慢性感染和健康人群也可出现低滴度的ANA。ANAs包括一系列针对细胞核中抗原成分的自身抗体[如抗双链DNA(dsDNA)、抗Sm抗体、抗磷脂抗体等]。SLE患者还常出现血清类风湿因子（RF）阳性，高γ球蛋白血症和低补体血症。SLE的免疫病理学检查包括皮肤狼疮带试验。LN肾脏免疫荧光多呈多种免疫球蛋白和补体成分沉积，称为“满堂亮”。
3诊断要点
3.1有多系统受累表现和自身免疫的证据，应警惕狼疮
对早期不典型SLE的表现，需特别注意，避免诊断和治疗的延误。
3.2诊断标准
目前普遍采用美国风湿病学会年推荐的SLE分类标准：
1.颊部红斑（固定红斑，扁平或高起，在两顴突出部位）
2.盘状红斑（片状高起于皮肤的红斑，黏附有角质脱屑和毛囊栓；陈旧病变可发生萎缩性瘢痕）
3.光过敏（对日光有明显的反应，引起皮疹，从病史中得知或医生观察到）
4.口腔溃疡（经医生观察到的口腔或鼻咽部溃疡，一般为无痛性）
5.关节炎（非侵蚀性关节炎，累及2个或更多的外周关节，有压痛、肿胀或积液）
6.浆膜炎（胸膜炎或心包炎）
7.肾脏病变[尿蛋白定量（24h）0.5g或+++，或管型（红细胞、血红蛋白、颗粒、或混合管型）]
8.神经病变（癫痫发作或精神病，除外药物或已知的代谢紊乱）
9.血液学疾病（溶血性贫血、或白细胞减少，或淋巴细胞减少，或血小板减少）
10.免疫学异常[抗dsDNA抗体阳性、或抗Sm抗体阳性，或抗磷脂抗体阳性（包括抗心磷脂抗体、狼疮抗凝物、至少持续6个月的梅毒血清试验假阳性三者中具备一项阳性）]
11.抗核抗体（在任何时候和未用药物诱发“药物性狼疮”的情况下，抗核抗体滴度异常）
该分类标准的11项中，符合4项或以上者，在除外感染、肿瘤和其他结蹄组织病后，可诊断SLE。需强调的是，患者病情的初始或许不具备分类标准中的4条，随着病情的进展方出现其他项目的表现。11条分类标准中，免疫学异常和高滴度抗核抗体更具诊断意义。一旦患者免疫学异常，即使临床诊断不够条件，也应密切随访，以便尽早诊断和及时治疗。
3.3SLE病情活动性和病情轻重程度的评估
3.3.1活动性表现：各种SLE的临床表现、尤其是新近出现的症状，均可能提示疾病的活动。与SLE相关的多数实验室指标，也与疾病的活动有关。提示SLE活动的主要表现有：中枢神经系统受累，肾脏受累，血管炎，关节炎，肌炎，发热，皮肤黏膜表现，胸膜炎，心包炎，低补体血症，抗双链DNA（dsDNA）抗体滴度增高，血三系减少，血沉增快等。
3.3.2病情轻重程度的评估：轻型SLE指诊断明确或高度怀疑者，但临床稳定且无明显内脏损害。中度活动型狼疮是指有明显重要脏器累及且需要治疗的患者。重型SLE是指狼疮累及重要脏器。
狼疮危象是指急性的危及生命的重症SLE。
4治疗
4.1一般治疗
4.1.1患者宣教：正确认识疾病，消除恐惧，明白规律用药的意义，学会识别疾病活动，配合治疗，定期随诊并长期坚持；避免过多紫外线暴露，（包括使用防护用品），避免过劳。
4.1.2注意控制高血压，防治各种感染。
4.2药物治疗
4.2.1轻症SLE的药物治疗：
①非甾体抗炎药（NSAIDs）用于控制关节炎,注意消化道溃疡、出血、肝肾功能方面的不良反应。②抗虐药：可控制皮疹和减轻光敏感，常用氯喹0.25g，每日1次，或羟氯喹0.2～0.4g/d。主要不良反应是眼底病变，有心动过缓或传导阻滞者禁用。③沙利度胺，对抗疟药不敏感的顽固性皮损可选择，1年内有生育意向的患者忌用，常用量50～mg/d。④可短期局部应用激素治疗皮疹。⑤小剂量激素（泼尼松≦10mg/d）有助于控制病情。⑥必要时使用硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等免疫抑制剂。
应注意轻型SLE可因过敏、感染、妊娠生育、环境变化等因素而加重，甚至进入狼疮危象。
4.2.2对中度活动型SLE的治疗：
个体化糖皮质激素治疗是必要的，通常泼尼松剂量0.5～1.0mg?kg-1?d-1，需要联用其他免疫抑制剂如甲氨蝶呤、硫唑嘌呤。
4.2.3重型SLE的治疗：
治疗分两个阶段，即诱导缓解和巩固治疗。诱导缓解的目的在于迅速控制病情，阻止或逆转内脏损害，力求疾病完全缓解，但应注意过分免疫抑制诱发的并发症，尤其是感染。常用药物：
①糖皮质激素：标准剂量1mg/kg,每日1次，病情稳定后2周或疗程8周内，开始以每1～2周减10%的速度缓慢减量，减至泼尼松0.5mg?kg-1?d-1；病情允许，以10mg/d维持。减量过程中，若病情不稳定，可暂维持原剂量不变或酌情增加剂量或加用免疫抑制剂（环磷酰胺、硫唑嘌呤、甲氨蝶呤等）。
②环磷酰胺：治疗重症SLE的有效药物之一。与激素联用能有效地诱导疾病缓解，阻止和逆转病变的发展，改善远期预后。目前普遍采用的标准环磷酰胺冲击疗法：0.5～1.0mg/m2体表面积，加入生理盐水ml静滴，每3～4周1次。多数患者6～12个月后病情缓解。而在巩固治疗阶段，常需继续此法，用药间歇期延至约3个月1次维持1～2年。用此药期间要求白细胞低谷≧3.0×/L，用药前和用药中要注意监测血常规。此外还要注意诱发感染和其他不良反应。
③霉酚酸酯：治疗LN有效，其不良反应低于环磷酰胺，但尚不能替代环磷酰胺。
④环孢素：对LN（特别是Ⅴ型LN）有效。
4.2.4狼疮危象的治疗：
通常需要大剂量甲泼尼龙冲击治疗，后续的治疗可按照重型SLE的原则，继续诱导缓解和维持巩固治疗。大剂量甲泼尼龙冲击治疗通常是指：甲泼尼龙～0mg，每天1次，加入5%葡萄糖ml，缓慢静滴1～2h，连续3d为1疗程，疗程间隔期5～30d，间歇期和冲击后需给予泼尼松0.5～1.0mg?kg-1?d-1，疗程和间歇期长短视具体病情而定。甲泼尼龙冲击疗法必须与其他免疫抑制剂，如环磷酰胺冲击疗法配合使用,否则病情易反复。在大剂量冲击治疗前、中、后均应密切观察有无感染发生。
①急进性肾小球肾炎：表现为急性进行性少尿、浮肿、蛋白尿或血尿、低蛋白血症、贫血、肾功能进行性下降、血压增高、高血钾、代酸等，治疗包括纠正水电解质、酸碱平衡紊乱，低蛋白血症，防治感染，纠正高血压，心力衰竭等并发症，保护重要脏器，必要时进行透析治疗。对明显活动、非肾脏纤维化或硬化等不可逆病变为主的患者，应积极使用激素（泼尼松≧1mg?kg-1?d-1），或使用大剂量甲泼尼龙冲击疗法，同时用环磷酰胺冲击疗法。
②神经精神狼疮：弥漫性神经精神狼疮在控制SLE的基础药物上强调对症治疗，包括抗精神病药物。
4.3其他治疗
国内有临床试验提示来氟米特对增生性LN有效；有研究提示抗CD20单克隆抗体（利妥昔）对部分难治性重症SLE有效，并可能成为新的SLE诱导缓解药物；血浆置换、自体干细胞移植不宜列入SLE诊疗常规。
4.4妊娠生育
一般来说，在无重要脏器损害、病情稳定1年或以上、细胞毒免疫抑制剂（环磷酰胺、甲氨蝶呤）停药半年，激素仅用小剂量维持时（≦10mg/d）方可怀孕。病情不稳定时不应怀孕。SLE患者妊娠后，出现病情活动，不宜选用地塞米松和培他米松（妊娠后期可选用地塞米松）。
5预后
SLE的预后与过去相比已有显著提高。急性期患者的死亡原因主要是SLE的多脏器严重损害和感染，尤其是伴有严重神经精神狼疮和急进性LN者；慢性肾功能不全和药物（尤其是长期使用大剂量激素）的不良反应，包括冠心病等，是SLE远期死亡的主要原因。
[本资料由朱明恕主任医师根据《系统性红斑狼疮诊断及治疗指南》（）编写]
（本指南刊登于《中华风湿病学杂志》年第5期。如欲全面详尽了解，请看全文）
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