唐子益-心包炎及感染性心内膜炎总结↓↓↓
考试大纲
感染性心内膜炎(自体瓣膜及人工瓣膜心内膜炎)的病因
临床表现
并发症
实验室和其他检查
诊断和治疗
考点：定义及特点
为心脏内膜表面的微生物感染，伴赘生物形成。
大小不等、形状不一的血小板和纤维素团块，内含大量微生物和少量炎症细胞。
瓣膜最易受累，其次间隔缺损部位，腱索或心壁内膜。
分为自体瓣膜、人工瓣膜和静脉药瘾者的心内膜炎
感染性心内膜炎
急性
亚急性
中毒症状
明显
轻
病程
进展迅速
数周至数月
感染迁徙
多见
少见
受累瓣膜
正常
器质性心脏病
病原体
金葡菌
草绿色链球菌
考点：病因及发病机制
链球菌和葡萄球菌为主要病原微生物
急性者，主要为金黄色葡萄球菌
亚急性者，草绿色链球菌最常见
亚急性：占病例2/3，与以下因素有关：
血流动力学因素：
心脏瓣膜病，尤其是二尖瓣和主动脉瓣，其次先天性心血管病，如室缺、动脉导管未闭、法四和主动脉缩窄；
赘生物常位于异常血流下游的心内膜（压力下降和内膜灌注减少）；高速血流冲击心脏及大血管内膜处可致局部损伤，并易于感染；
非细菌性血栓性心内膜病变
短暂性菌血症
细菌感染无菌性赘生物
急性
发病机制尚不清楚，主要累及正常心内膜。
病原菌来自皮肤、肌肉、骨骼或肺等部位的活动性感染灶，循环中细菌量大，细菌毒力强
主动脉瓣常受累
考点：并发症
并发症
临床特点
常见于
心脏
心力衰竭
最常见并发症，主要由瓣膜关闭不全所致，主动脉瓣受损者最常发生（75%）
心肌脓肿
可发生于心脏任何部位，以主动脉瓣环多见
急性心梗
多由冠状动脉栓塞引起，以主动脉瓣感染时多见
化脓性心包炎
不多见
心肌炎
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考点：实验室及其他检查
血培养
是诊断菌血症和感染性心内膜炎的最重要方法。在近期未接受过抗生素治疗的患者血培养阳性率可高达95%以上，其中90%获自第一日采取的标本。
常规检验
亚急性者正常色素型正常细胞性贫血常见；常有显微镜下血尿和轻度蛋白尿，肉眼血尿提示肾梗死。
免疫学检查
25%的患者有高丙种球蛋白血症；80%的患者出现循环中免疫复合物；病程6周以上的亚急性患者中50%类风湿因子试验阳性。上述治愈后消失。
考点：已知致病微生物的治疗
葡萄球菌心内膜炎推荐治疗方案
宜根据病原菌是否属甲氧西林耐药株而定
在获知细菌药敏前，宜首选耐酶青霉素类，如苯唑西林或氯唑西林等联合氨基糖苷类
甲氧西林敏感，首选苯唑西林；青霉素过敏者头孢唑啉。
甲氧西林耐药，宜选用万古霉素联合利福平，无效可用达托霉素。
链球菌心内膜炎推荐治疗方案
对青霉素敏感的细菌：首选青霉素。
对青霉素耐药的链球菌，万古霉素或替考拉宁联合庆大霉素。
肠球菌心内膜炎推荐治疗方案
青霉素联合氨苄西林或阿莫西林，联合氨基糖苷类抗生素
青霉素过敏；可选万古霉素或替考拉宁联合氨基糖苷类。
需氧革兰阴性杆菌心内膜炎
哌拉西林联合庆大霉素或妥布霉素，或头孢啶院联合氨基糖苷类
备注：我国庆大霉素耐药率高，肾毒性大，选用其他氨基糖苷类药物
外科治疗：
紧急手术（24小时）：
主动脉瓣或二尖瓣伴急性重度反流、阻塞或瓣周瘘导致难治性肺水肿、心源性休克。
外科手术（7天）：
主动脉瓣或二尖瓣伴急性重度反流、阻塞引起有症状的心衰或血流动力学异常。
未能控制的局灶性感染
真菌或多重耐药菌造成的感染
规范抗感染情况下，血培养阳性。
正确抗感染下出现》1次栓塞，且赘生物10mm
赘生物10mm,严重瓣膜狭窄或反流
伴有单个巨大赘生物30mm
伴有单个巨大赘生物15mm，可考虑
Step1
