一老年男性，主诉呼吸困难、水肿、心悸半年来诊。呼吸困难和水肿均不算太严重，老人原来喜欢跑步，现在不能跑步，就连快步走也不行，让爱好运动的他很郁闷；水肿主要在右半脸和左下肢水肿，而左半脸和右下肢基本正常。
检查结果有点奇怪
这位患者的症状听着不太复杂，呼吸困难加水肿，看心内科应该没有错，于是奔着心衰去检查。
接着老人掏出厚厚一摞病历，医院的病历和检查结果都有。心电图正常、超声心动图正常、holter正常、肺功能正常......几乎都正常，仅有两个不正常：半年前一个超声心动图报了少量心包积液，但之后复查的超声心动图也是正常的；另一个是中间有一个医生查了BNP是左右，比正常高，但高的不多。似乎有点奇怪了。
许多医生尝试过对症治疗，呼吸困难、水肿，上利尿剂，稍有效；心悸，用美托洛尔，但心率一低，血压就过低了（老人原来血压是正常的，高压在mmHg左右），没法坚持使用。
我接诊后考虑，呼吸困难、水肿，且确实和运动量相关，BNP也确实轻度升高，而又能有正常肺功能。大方向是心力衰竭应该是没问题。但心力衰竭的病因是什么？
心衰的病因是什么？
射血分数降低的心力衰竭应该不符合，多个超声心动图均未提示低射血分数。
射血分数保留的心力衰竭？老人没有高血压左室肥厚、也没有房颤心律失常、糖尿病也没有，实在也没有理由出现射血分数保留的心力衰竭。
但大家别忘了还有结构性心脏病。先心病、瓣膜病、心包病等。
病史和体检
仔细问了病史，既往确实体健。症状出现于半年前，当时也有发烧和心悸，当时也被怀疑过心肌炎，但查心肌酶是正常的，查超声心动图有少量心包积液。因为后来超声显示心包积液消失了，就不了了之。
仔细进行了体检，脸和下肢水肿均不算严重，很轻微；坐位颈静脉无充盈怒张；心脏各瓣膜区听诊无杂音，未及心包摩擦音和扣击音。似乎是死局了，什么也没发现。
坚持缩窄性心包炎
个人还是严重倾向于心包的问题。理由是半年前发烧，少量的心包积液。脸属于上腔静脉系、下肢属于下腔静脉系、两系均水肿提示回流入心脏处有问题，轻微利尿及降心率后血压就下降明显提示血压为容量依赖、严重提示有限流的部位。综上均可用心包缩窄来解释。
让患者复查超声心动图，患者拒绝。医院10天前查过超声心动图是正常的。我再动员并解释，老人终于答应，我也答应帮他找杜鑫主任来给他检查。
超声心动图结果
杜鑫主任没有让我们失望，果然是局限性缩窄性心包炎。LV40mm，较小，RA50mm，明显增大，右侧心包壁增厚，约3mm，与右室右房壁粘连、右室游离壁活动受限。
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结局
确认患者是缩窄性心包炎。药物治疗以适当利尿为主。嘱患者可考虑外科治疗，联系心外科。
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