临床
DAYLYEXERCISE
小练
案例分析
男性，46岁，2个月以来渐进性乏力，活动后呼吸困难。2周以来不能平卧，下肢水肿。
既往肺结核病史，吸烟25年。
查体：T37.8℃，HR次/分，R18次/分，血压95/85mmHg，半卧位，口唇轻度发绀，颈静脉怒张，双肺未闻及干湿啰音，心界向两侧扩大，心律齐，脉搏随呼吸强弱不等，肝肋下2cm，下肢凹陷性水肿（++）
1)最可能的诊断：
A.扩张性心肌病
B.急性心肌炎
C.心包积液
D.心力衰竭
2)最有意义的诊断
A.X线胸片
B.心电图
C.超声心动图
D.心肌损伤标志物
3)对该患者采取最关键的治疗措施
A.应用正性肌力药
B.应用静脉血管舒张剂
C.应用静脉心肌营养药物
D.心包穿刺术
知识点回顾
01
扩张型心肌病
(dilatedcardiomyopathyDCM)
左心室或双心室扩大伴收缩功能障碍
（1）病理生理
室壁变薄伴纤维瘢痕形成，常有附壁血栓；
左心室扩大伴射血分数LVEF下降（症状明显时＜30%）。
（2）临床表现
常为慢性充血性全心衰，左心衰先于右心衰：
①活动时呼吸困难，端坐呼吸，活动耐量下降等左心功能不全症状；
②逐渐出现食欲下降、腹胀、下肢水肿等右心功能不全。
体征：听诊心界向两侧扩大；心尖部闻及收缩期杂音。
（3）辅助检查
X线示心胸比例＞50%；
超声心动图示：
①左室扩大为主的各心腔扩大；
②弥漫性室壁运动减弱伴不协调；
③二、三尖瓣相对关闭不全，导致反流。
02
心包压塞(cardiactamponade)
大量心包积液迅速累积至一定程度，造成心脏输出量和回心血量明显下降。
（1）病理生理
正常心包腔压力接近零，吸气时轻度负压，呼气时接近正压。心包积液达ml即引起心脏受压，心室舒张期充盈受阻，周围静脉压增高。同时心排血量显著降低，血压下降。
（2）临床表现
Beck’s三联征：血压低+心音弱+颈静脉怒张
呼吸困难，身体前倾，呼吸浅速，面色苍白，可有发绀；
急性循化衰竭：窦性心动过速，血压下降，脉压减小，休克
体循环静脉淤血：颈静脉怒张、肝脏肿大、腹腔积液、下肢水肿
体征：
①心音低而遥远，常无心脏杂音；
②奇脉，又名吸停脉——桡动脉搏动呈吸气性显著减弱或消失，呼气时恢复；测量血压，吸气时动脉收缩压较吸气前下降10mmHg或更多；
可见于右心衰，大量胸腔积液/心包积液，缩窄性心包炎，肺气肿，支气管哮喘等。
（3）辅助检查
X线示烧瓶样心影，肺野清晰而心影显著增大。
03
扩张型心肌病与大量心包积液
（心包压塞）的鉴别诊断
考试重点，务必牢记
本期答案
C
C
D
文字丨学委团
排版丨宣委团
