医师包过课程：星恒临床执业医师及助理精品班课程
病因 1.急性非特异性 2.感染病毒、细菌、真菌、寄生虫、立克次体 3.自身免疫系统性红斑狼疮、结节性多动脉炎、类风湿关节炎 4.肿瘤 5.代谢疾病尿毒症、痛风 6.物理因素外伤、放射性 7.邻近器官疾病急性心梗、胸膜炎、主动脉夹层
纤维蛋白性心包炎摩擦，疼痛 心包上有纤维蛋白、白细胞渗出，无液体积聚
临床表现mdash;纤维蛋白性心包炎 症状：心前区疼痛摩擦，疼痛 ①疼痛性质：可尖锐，也可呈压榨性； ②与呼吸运动有关，因咳嗽、深呼吸、变换体位加重； ③可放射至颈部、左肩部、左臂等； 体征： 心包摩擦音：多数为与心室收缩、舒张相一致的双相性摩擦音。
积液增多时摩擦音消失
下列哪一项是纤维蛋白性心包炎的典型体征 A.Ewart征 B.奇脉 C.心界扩大 D.心包摩擦音 E.Kussmaul征
『正确答案』D
渗出性心包炎 核心词：心包积液
心包积液的启示 压迫心脏 影响心脏舒张 --肺淤血---呼吸困难 ---体循环淤血--水肿，积液
心尖搏动减弱，心音弱 心率快 心浊音界扩大--心包积液征 大，弱，快
压迫其他器官 干咳 声音嘶哑 吞咽困难
临床表现mdash;渗出性心包炎 症状：压迫 呼吸困难是最突出的症状，严重者端坐呼吸，身体前倾，可有发绀， 压迫症状：干咳、声音嘶哑，吞咽困难
急性心包炎心包积液时最突出的症状是 A.心前区疼痛 B.发热 C.呼吸困难 D.声嘶 E.吞咽困难
体征： 触诊：心尖搏动弱；叩诊：心浊音界向两侧扩大，心包积液征（Ewart征）；听诊：心包叩击音；收缩压降低，舒张压变化不大，脉压变小。心率快。 大量时静脉系统出现颈静脉怒张、肝肿大及下肢水肿 大，弱，快
提示心包积液的体征是 A.Musset征 B.脉短绌 C.Ewart征 D.Roth斑 E.Duroziez征
『正确答案』C Ewart---watermdash;水（积液）
心电图ECG： ST段抬高： 除aVR导联外，所有导联ST段呈弓背向下型抬高；T波低平及倒置；P-R段压低， QRS低电压，大量积液时可见电交替， 无病理性Q波，常有窦速。
心梗与心包炎的鉴别： 心电图弓背向下or向上 ST段弓背向上抬高
弓背向下mdash;心包炎
记忆方法--危险性排名 心梗弓背向上 心包炎弓背向下
急性心包炎的心电图改变为 A.常规12个导联（除aVR外），皆出现ST段呈弓背向下抬高 B.出现病理性Q波 C.各导联ST段呈弓背向上抬高 D.与冠状动脉所支配区域相应的导联上出现弓背向上的ST段抬高 E.与冠状动脉所支配区域相应的导联上出现ST段水平下降
『正确答案』A
超声心动图 对诊断心包积液简单易行，迅速可靠。M型或二维超声心动图中均可见液性暗区以明确诊断。
X线检查 对纤维蛋白性心包炎诊断价值不大，对渗出性心包炎有一定价值；可见心脏阴影向两侧扩大，呈“烧瓶样”。
诊断 根据临床表现、心电图及超声心动图检查可作出心包炎的诊断 然后需结合不同病因性心包炎的特征及心包穿刺、活体组织检查等资料对其病因学作出诊断。
鉴别诊断 急性非特异性心包炎 结核性心包炎 化脓性心包炎 肿瘤性心包炎 心脏损伤后综合征等。 解决办法：找到地标！
心包炎鉴别要点小结 化脓性心包炎---脓性积液；原发感染病灶，败血症史 结核性---血性，结核菌素试验（＋）；原发性结核病史 肿瘤性心包炎--多转移性肿瘤，原发性肿瘤可见间皮瘤 急性非特异性心包炎--发病前常有上呼吸道感染史 心脏损伤后综合征---心脏手术创伤史
A.肿瘤性心包炎 B.结核性心包炎 C.化脓性心包炎 D.急性非特异性心包炎 E.尿毒症性心包炎
常有原发感染病灶，高热，积液性质呈脓性
『正确答案』C
上呼吸道感染史，胸痛，呼吸时加重，心电图ST段弓背向下型抬高
『正确答案』D
心包腔内大量血性积液，OT试验阳性
『正确答案』B
治疗 ①病因治疗；②对症治疗：非甾体抗炎药首选布洛芬③心包穿刺：以解除心脏压塞症状和减轻大量渗液引起的压迫症状；④心包切开引流：主要指征为化脓性心包炎，并联合抗生素治疗；⑤心包切除术：主要指征为顽固性复发性心包炎伴严重胸痛且药物治疗无效，心包炎发生心包缩窄时。
心脏压塞 快速；大量 心脏压塞除了与积液量有关外，还与积液速度明显有关。
诊断 呼吸困难，颈静脉怒张，静脉压显著升高。 血压下降：动脉收缩压下降，脉压减小，可出现休克征象。 奇脉：为吸气时动脉收缩压下降10mmHg或更多，伴有脉搏减弱或消失，呼气时复原。 Beck三联征： 血压突然下降或休克 颈静脉显著怒张 心音低弱、遥远等，称为Beck三联征而作出心脏压塞的诊断。 超声心动可明确诊断。
男性，46岁，因心脏进行性扩大6年，曾住院诊断为扩张型心肌病，本次因气急加重，水肿明显1周来诊，门诊检查后疑有大量心包积液，下列哪项最支持此诊断 A.吸气时收缩压较呼气时降低20mmHg B.心电图示肢导联低电压 C.心音弱 D.心界向两侧扩大 E.颈静脉怒张
『正确答案』A
处理 一旦出现心脏压塞表现必须立即行心包穿刺以解除心脏压塞症状，这是最快最有效的缓解心包填塞症状的方法。第一次穿刺不超过ml。
大量心包积液发生心脏压塞时，最快速解除压塞的治疗措施是 A.大量静点激素 B.大量静点抗生素 C.心包穿刺 D.应用利尿剂 E.应用多巴胺
『正确答案』C
心包穿刺术的禁忌证 1.无心脏压塞或生命体征平稳的少量、包裹性或心脏后部心包积液。 2.无法纠正的凝血异常、正在接受抗凝治疗且PT-INR1.5或血小板数50*/L。 3.需要紧急手术治疗的胸部创伤、心脏破裂或主动脉夹层引起的心包积液。
重点提示 1.纤维蛋白性心包炎临床特点 2.渗出性心包炎症状（压迫--心脏、其它器官） 3.渗出性心包炎体征（大，弱，快）心脏压塞的奇脉 4.心包炎心电图（弓背向下抬高） 5.心包积液紧急处理（穿刺）
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