专家简介
主任医师、教授，中南大学湘雅医学院硕士研究生导师。医院、中南大学湘医院心血管内科主任，系海南省心血管病学会常委，海南省心血管病专业委员会介入学组副组长兼心电生理组负责人、中国康复医学会海南省心血管病专业委员会副主任委员，海南医学会心身医学专业委员会副主任委员，海南省医学会科普专业委员会副主任委员，海南省内科学分会常委，海南省心律失常质量控制中心负责人，海南省、海口市两级医疗事故鉴定专家委库成员，海南省科技评审专家，海南省卫生系列高级职称评审专家、《心血管外科》杂志编委、《海南医学》杂志编委、《中国热带医学》杂志审稿专家，海南司法厅司法鉴定专家组成员。长城国际心脏病学大会、中国南方心血管病学大会主席团成员。第十、十一、十二届海口市政协委员、海口市青年岗位能手、第四届海口市十大杰出青年。
预激综合征（pre-excitationsyndrome）或Wolf-Parkinson-White综合征（WPW综合征）是指心电图呈预激表现（心房冲动提前激动心室一部分或全体），临床上有心动过速发作。预激综合征可发生于任何年龄，患者大多无合并器质性心脏病。单纯预激综合征对患者心脏功能无太大影响，但是临床上如果合并房室折返性心动过速、心房扑动、心房颤动等快速的心动过速可恶化为心室颤动或导致充血心力衰竭、低血压。预激综合征可有一条或多条旁道。目前治疗预激综合征无特效药物，射频消融术为根治手段。对于预激综合征的发生机制及体表心电图旁道定位的深入探究将有助于射频消融术的精准定位，节省手术时间。本文将简述预激综合征的发生机制并总结多旁道预激综合征的体表心电图特征。
一、预激综合征的发生机制及心电图表现
年Durrer和Roos对1例预激综合征伴心动过速的患者进行心外膜标测，在右心室游离壁记录到心室提前激动点，指出了心室提前激动点是异常房室旁道从心房连接心室的部位。并阐述了心动过速大折返与这条旁道有关。近年来在临床上射频消融和外科手术成功阻断房室旁道，有效的治疗预激综合征，进一步证实了房室旁道的存在。目前临床研究发现预激综合征存在Kent束、Mahaim纤维、James束等旁道。房室之间附加肌束（Kent束）是在早期发育过程中连接心房和心室的未能完全退化而残存的肌束。黄宛心电图（第6版）指出Kent束的存在形成了典型心电图特征：PR间期＜0.12s；②QRS波时限≥0．12s；③起始部有δ波；④ST-T改变；⑤PJ间期＜0.27s。Mahaim纤维（结室、束室、房束）形成Mahaim综合征心电图特征：1、窦性心律，PR间期正常或延长；2、起始部有δ波或无预激波，QRS波时限≥0．12s；3、ST-T改变；4、QRS波呈现左束支传到阻滞的图形。James束形成LGL综合征心电图特征：1、在成人PR间期＜0.12s；2、QRS波时限＜0．12s，起始部无明确的预激波；3、曾出现过窄QRS波形阵发性室上性心动过速。预激综合征体表心电图的定位是难点，但是也是每位心内科医师的必备技能。成媛等指出预激综合征体表心电图定位方法为(1)根据V1导联δ波方向定左右:①左侧旁道:V1导联δ波直立；②右侧旁道:V1导联δ波倒置或在等电位线上。(2)根据Ⅱ导联δ波方向定前后:①前旁道:Ⅱ导联δ波直立；②后旁道:Ⅱ导联δ波倒置或在等电位线上。(3)根据Ⅰ、V1导联δ波方向定间隔部或游离壁:①左侧:Ⅰ导联直立为间隔部，Ⅰ导联倒置为游离壁;②右侧:V1导联直立为游离壁，V1导联倒置为间隔部。单旁道诊断相对容易，但多旁道预激综合征的心电图表现复杂多变的，准确识别具有具有一定的难度。
二、多旁道预激综合征心电图特征医学网转载请注明2.1体表心电图特征：
年，Matter等报道了1例心电图呈现A型与B型预激交替出现的特征，并首次提出预激综合征“多旁道共存”的概念。阴彦龙等指出多旁道预激综合征体表心电图诊断思路为：①delta波或QRS波极性多变;②心动过速频率多变;③显性旁道QRS波形态发生多变;④发生宽QRS波心动过速时出现晕厥及血流动力学改变;⑤心动过速中顺传型和逆传型房室折返性心动过速(AVRT)相互转换;⑥顺传型AVRT逆行P波形态改变;⑦交替出现两种及以上逆传型AVRT。
2.1.1双旁道表现为两种不同的心室预激图形医学网转载请注明 图1呈现两条旁道交替下传，图A左侧游离壁旁道（A型预激图形)，图B右前间隔旁道。
图2同一患者动态心电图发现：A、B型预激交替:A型预激向A、B型预激1∶1交替过渡;A、B型预激1∶1交替过渡为A型预激，A、B型预激1∶1交替过渡为B型预激。
2.1.2显性双旁道预激综合征（左后侧壁+右前侧壁）
图3为未发生心动过速时心电图表现为右侧房室显性旁道。
图4为同一患者心动过速发作时的心电图为左侧显性旁道伴房室折返性心动过速。
电生理证实：二尖瓣环室侧距离冠状窦口3cm，及三尖瓣环11点位置两条旁道。射频消融后心电图正常（图5）
2.1.3显性双旁道预激综合征（右侧+左侧游离壁旁道）
图6为未发生心动过速时心电图表现为窦性心律，次/分，PR间期0.08S，QRS波群起始可见“△”波，V1导联主波向，初步考虑为B型预激。
图7患者心动过速时为宽QRS波心动过速，RR间期规整，心室率次/分。当心动过速发作时，体表心电图为宽QRS波波心动过速，可见预激波，符合旁路前传表现。
图8腔内电图显示希氏束及心室激动（前传）早于冠状窦，提示存在右侧旁路，而激动逆传心房时，可见CS3-4为最早激动点，显示逆传时最先激动左侧心房，提示左侧存在旁路（A图）。
2.1.4双旁道预激综合征（右侧旁道（Mahaim）+左侧旁道）
图9为未发作心动过速心电图：窦性心律，早搏代偿后可见PR0.12s，起始有△波，显示WPW。
图10第一种心动过速发作时：QRS波宽大畸形，部分挫折明显，宽度≥0.14s，RR间距规则，频率次／min，Ⅱ、Ⅲ、aVF呈rs型，V1～V4呈QS型，v5呈rs型，V6呈R型，R波有挫折，且R波后均可见逆行P，RP固定为0.16s。（Mahaim致AVRT）
图11第二种心动过速发作时：宽QRS波心动过速，R-R为0.29s，心率达次／min，R-R极不均齐，以R波为主的QRS起始有顿挫，根据病史有反复突发突止的特点。逆向型房室折返(V1显R型，左侧旁道)
2.1.5双旁道预激综合征伴一度房室传导阻滞及心房颤动（右侧游离壁旁道+右侧后侧旁道）
图12示:P波消失,QRS波群宽大畸形,时间超过0.12s,可见δ波,终末粗钝,呈完全性预激图形,无窄QRS波,各导联QRS波呈两种形态。诊断：预激综合征合并心房颤动。
图13为给予ws电复律,出现一过性的极为规则心室率为次/分的心房扑动(AF),QRS呈一致性宽大畸形的完全性预激图形,持续约半分钟,恢复为窦性心律,并伴有二度Ⅱ型窦房阻滞,P-R间期0.08s,QRS波群,与图12中呈“左束支阻滞”者相同。
电生理检查示为左侧旁道CS12领先;射频左侧旁路阻断,但仍可见显性右侧旁道。6:30位置成功阻断右侧旁道,此时体表心电图示P-R期间延长为0.24s,QRS波群正常,无预激波(图14)。
2.1.6心房颤动伴双房室旁道预激交替酷似尖端扭转室性心动过速
图15患者有预激病史（图15A）；图15B可见预激合并房颤，但I导联中宽大畸形的QRS波群主波方向围绕基线扭转，患者未经治疗，自行终止。
电生理术中左侧冠状窦口4.5cm处找到左前侧旁道及在右侧三尖瓣环5点处找到右后间隔旁道，消融左前侧旁道后体表心电图示典型的右后间隔旁道预激图形，见图16。
2.1.7四旁道预激综合征
体表心电图发现四种不同的图形，V1导联分别为：rs、rsr′、QS、RS和R型，怀疑为多旁道，经心内电生理检查证实为右侧壁、右前间隔、右后间隔及左后侧壁4条旁道，并对旁道逐条成功的进行了射频消融治疗，随访1年半无心动过速发作。见图17。
三、总结：
单旁道预激综合征可以通过结合患者窦性心律心电图及心动过速发作时的心电图大致确定旁道存在的心脏解剖位置，但是多旁道预激综合征心电图并非固定，呈现多变性，不仅增加从体表心电图判断旁道位置的难道，而且也增加了多旁道预激综合征的射频手术的难度。胡大一等在一书中指出多旁道预激综合征诊断依据为：1、窦性心律心房起搏时具有不同心室激动顺序或预激波；2、心室起搏或顺向房室折返性心动过速时，有不同的心房激动顺序；3、顺向和逆向型房室折返性心动过速时最早心房和心室激动不在同一部位；4、显性者，窦性心律时最早的心室激动与房室折返性心动过速时最早心房激动不在同一部位；5、显性旁路伴宽QRS波群室上性心动过速时His电极为VA-VA顺序，无H波形；6、消融过程中心房激动顺序发生明显改变，心动过速不终止；7、阻断一条旁路后发现另一条旁路依据。多旁道预激综合征的射频手术难度更大。马长生等研究指出多旁路与单旁路的射频消融在技术方法上并无原则性区别但对基础电生理提示双侧旁路者应先消融左侧旁路因其消融相对右侧容易同侧显性与隐匿性旁路并存时前者常掩盖后者故不易判断疗效应先阻断显性旁路。
综上所述，目前总结预激多旁道体表心电图的诊断依据为：一、未发作心动过速时的诊断线索：1、在窦性心律或房扑、房颤时，出现不符合任何部位单旁道的QRS波。2、在应用影响旁道的药物后，原预激的QRS波图形消失而出现了另一种形态的预激QRS波形。3、心电图出现A型预激和B型预激交替者。4、两种不同逆向型房室折返性心动过速交替出现时，图形类似尖端扭转型心动过速，但在未发生心动过速时，心电图显示预激QRS波形。二、心动过速发作时的诊断依据：1、不同时间发生的顺向性房室折返性心动过速，出现两种不同形态的P波。2、房室折返性心动过速时，自发的从逆向型转为顺向型，或者相反，从顺向型转为逆向型。3、快速型房颤时出现两种以上的完全性预激QRS波形。
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