一
、病原学与流行病学
（一）何为流感？
流行性感冒病毒简称流感病毒，属于正黏病毒科，为RNA病毒。包括人流感病毒和动物流感病毒，人流感病毒根据核蛋白（NP）和基质蛋白（MP）不同分为甲(A)、乙(B)、丙(C)三型，近年来才发现牛流感病毒将归为丁(D)型。
目前，感染人的主要是甲型流感病毒中的H1N1、H3N2亚型及乙型流感病毒中的Victoria和Yamagata系。
流感病毒对乙醇、碘伏、碘酊等常用消毒剂敏感；对紫外线和热敏感，56℃条件下30分钟可灭活。
（二）流行病学
1.传染源：流感患者和隐性感染者是流感的主要传染源。从潜伏期末到急性期都有传染性。病毒在人呼吸道分泌物中一般持续排毒3-6天，儿童、免疫功能受损患者排毒时间可超过1周。
2.传播途径：流感主要通过打喷嚏和咳嗽等飞沫传播，经口腔、鼻腔、眼睛等粘膜直接或间接接触感染。接触被病毒污染的物品也可通过上述途径感染。
3.易感人群：人群普遍易感。接种流感疫苗可有效预防相应亚型的流感病毒感染。
4.重症病例的高危人群：
①年龄5岁的儿童（2岁更易发生严重并发症）；
②年龄≥65岁的老年人；
③伴有以下疾病或症状者：慢性呼吸系统疾病、心血管系统疾病（高血压除外）、肾病、肝病、血液系统疾病、神经系统及神经肌肉疾病、代谢及内分泌系统疾病、免疫功能抑制（包括应用免疫抑制剂或HIV感染等致免疫功能低下）；
④肥胖者（体重指数BMI大于39）；
⑤妊娠及围产期妇女。
二、
发病机制及原理
（一）发病机制
甲、乙型流感病毒通过HA（膜糖蛋白血凝素）结合到含有唾液酸受体呼吸道上皮细胞表面启动感染。通过内吞作用进入细胞，基因组在细胞核内进行转录和复制，成大量新的子代病毒颗粒，从呼吸道黏膜扩散并感染其他细胞。
流感病毒感染人体后，诱发细胞因子风暴，导致全身炎症反应，出现ARDS（急性呼吸道窘迫综合征）、休克及多脏器功能衰竭，儿童可发生急性坏死性脑病。
（二）病理改变
病理变化主要为：呼吸道纤毛上皮细胞呈簇状脱落、上皮细胞化生、固有层黏膜细胞充血、水肿伴单核细胞浸润等病理变化。重症肺炎可发生弥漫性肺泡损害。
合并脑病：脑卒、弥漫性充血、水肿、坏死。
儿童急性坏死性脑病：丘脑为主的对称性坏死性病变，局部无明显炎症
合并心脏损害：心肌细胞肿胀、间质出血，淋巴细胞浸润、坏死等炎症反应。
（三）流感大流行
流感大流行就是甲型流感病毒出现新亚型或旧亚型重现引起的。
流感甲型病毒的表面抗原会经常发生细小变异，这种变异被称为“飘变”(drift)，形象地说，“飘变”就是病毒通过细小的变化伪装自己，从而达到躲避人体免疫系统识别的目的。甲型病毒“飘变”的结果是每年引发流感的毒株都有可能不同，人们每年都需要重新接种流感疫苗进行预防。
“移变”(shift)：指的是流感甲型病毒发生突变，导致一种新的病毒“亚型”出现。人体内几乎没有抵御这种新生病毒的抗体，所以“移变”结果往往会导致流感的全球性大暴发。一般情况下，禽流感病毒不会感染鸟类和猪以外的动物。
年流行的甲型H7N9型流感致病性和传染性都强，给人类带来了恐慌。具有高致病性的H5N1、H7N7、H7N9、H9N2等禽流感病毒，一旦发生变异而具有人与人的传播能力，会导致人间禽流感流行，预示着禽流感病毒对人类已具有很大的潜在威胁。
目前根据疾控中心等检验所反馈信息，徐州地区主要流行的甲型流感病毒为H1N1型，此种病毒传染性虽较强，但其所带来的临床症状（致病性）相较其他病毒亚型轻。
认识甲型流感
甲型流感病毒为常见流感病毒，流感病毒最容易发生变异，其亚型则被人们称为“禽流感”。
禽流感(BirdFlu）是由禽流感病毒引起的一种急性传染病，病毒基因变异后能够感染人类，对人类致病性高，可通过消化道、呼吸道、皮肤损伤和眼结膜等多种途径传播，人员和车辆往来是传播本病的重要因素。
甲型和乙型流感病毒的RNA由8个节段组成（见上图）；丙型流感病毒则比它们少第六个节段（NA），其第四节段编码的血凝素可以同时行使NA酶的功能。
根据膜糖蛋白血凝素（HA）和神经氨酸酶（NA）2种蛋白特性的差异，甲型流感分为16个HA亚型，9个NA亚型，至今发现能直接感染人的禽流感病毒亚型有：甲型H1N1、H5N1、H7N1、H7N2、H7N3、H7N7、H7N9、H9N2和H10N8。其中H1、H5、H7亚型为高致病性，H1N1、H5N1、H7N9尤为值得 对上述3种情况，在条件允许的情况下，可安排甲型H1N1流感病原学检查。
2.临床诊断病例
仅限于以下情况作出临床诊断：同一起甲型H1N1流感暴发疫情中，未经实验室确诊的流感样症状病例，在排除其他致流感样症状疾病时，可诊断为临床诊断病例。
甲型H1N1流感暴发是指一个地区或单位短时间出现异常增多的流感样病例，经实验室检测确认为甲型H1N1流感疫情。
在条件允许的情况下，临床诊断病例可安排病原学检查。
3.确诊病例
（1）出现流感样临床表现，同时有以下一种或几种实验室检测结果：
①甲型H1N1流感病毒核酸检测阳性。
②分离到甲型H1N1流感病毒。
③急性期和恢复期双份血清甲型H1N1流感病毒的特异性抗体水平呈4倍或4倍以上升高。
（2）出现以下情况之一者为危重病例。
①呼吸衰竭；
②急性坏死性脑病；
③脓毒性休克；
④多脏器功能不全；
⑤出现其他需进行监护治疗的严重临床情况。
（二）鉴别诊断
1.普通感冒
普通感冒与流感的治疗
2.其他类型上呼吸道感染
包括急性咽炎、扁桃体炎、鼻炎和鼻窦炎。感染与症状主要限于相应部位。局部分泌物流感病原学检查阴性。
3.其他下呼吸道感染
流感有咳嗽症状或合并气管-支气管炎时需与急性气管-支气管炎相鉴别；合并肺炎时需要与其他肺炎，包括细菌性肺炎、衣原体肺炎、支原体肺炎、病毒性肺炎、真菌性肺炎、肺结核等相鉴别。根据临床特征可作出初步判断，病原学检查可资确诊。
（三）治疗与预防
1.基本原则：
（1）对临床诊断病例和确诊病例应尽早隔离治疗。
（2）住院治疗标准（满足下列标准1条或1条以上）：①妊娠中晚期及围产期妇女。②基础疾病明显加重，如：慢性阻塞性肺疾病、糖尿病、慢性心功能不全、慢性肾功能不全、肝硬化等。③符合重症或危重流感诊断标准。④伴有器官功能障碍。
（3）非住院患者居家隔离，保持房间通风。充分休息，多饮水，饮食应当易于消化和富有营养。密切观察病情变化，尤其是儿童和老年患者。
（4）流感病毒感染高危人群容易引发重症流感，尽早抗病毒治疗可减轻症状，减少并发症，缩短病程，降低病死率。
（5）避免盲目或不恰当使用抗菌药物。仅在有细菌感染指征时使用抗菌药物。
（6）儿童忌用阿司匹林或含阿司匹林药物以及其他水杨酸制剂。
2.对症治疗
高热者可进行物理降温，或应用解热药物。咳嗽咳痰严重者给予止咳祛痰药物。根据缺氧程度采用适当的方式进行氧疗。
3.抗病毒治疗
（1）抗流感病毒治疗时机
重症或有重症流感高危因素的患者，应尽早给予抗流感病毒治疗，不必等待病毒检测结果。发病48h内进行抗病毒治疗可减少并发症、降低病死率、缩短住院时间；发病时间超过48h的重症患者依然可从抗病毒治疗中获益。
非重症且无重症流感高危因素的患者，在发病48h内，在评价风险和收益后，也可考虑抗病毒治疗。
（2）抗流感病毒药物
①神经氨酸酶抑制剂（NAI）对甲型、乙型流感均有效。如奥司他韦（胶囊/颗粒）、扎那米韦、帕拉米韦
②离子通道M2阻滞剂金刚烷胺和金刚乙胺仅对甲型流感病毒有效，但目前监测资料显示甲型流感病毒对其耐药，不建议使用。
3.重症病例的治疗
治疗原则：积极治疗原发病，防治并发症，并进行有效的器官功能支持。
①如出现低氧血症或呼吸衰竭，应及时给予相应的治疗措施，包括氧疗或机械通气等；
②合并休克时给予相应抗休克治疗；
③出现其他脏器功能损害时，给予相应支持治疗；
④出现继发感染时，给予相应抗感染治疗。
4.中医治疗
5.预防措施
（1）流感疫苗接种是预防流感的最有效方式，应及时进行疫苗接种预防季节性流感。推荐60岁及以上老年人、6月龄至5岁儿童、孕妇、6月龄以下儿童家庭成员和看护人员、慢性病患者和医务人员等人群，每年接种流感疫苗。
接种疫苗后2～4周后即开始起保护作用，6～8个月后保护力度逐渐下降，所以疫苗需每年接种才能获得有效保护。
（2）药物预防：药物预防不能代替疫苗接种，只能作为没有接种疫苗或接种疫苗后尚未获得免疫能力的重症流感高危人群的紧急临时预防措施。可使用奥司他韦、扎那米韦等。
（3）保持良好的个人卫生习惯是预防流感等呼吸道传染病的重要手段，主要措施包括：增强体质和免疫力；勤洗手；保持环境清洁和通风；尽量减少到人群密集场所活动，避免接触呼吸道感染患者；保持良好的呼吸道卫生习惯。
咳嗽或打喷嚏时，用上臂或纸巾、毛巾等遮住口鼻，咳嗽或打喷嚏后洗手，尽量避免触摸眼睛、鼻或口；出现呼吸道感染症状应居家休息，及早就医。
（4）一般来说，普通口罩能起到一定的防御作用（空气中病毒浓度低），但是对于医务人员，如有可能密切接触临床患者，像采集拭子标本，建议佩带防护性更高的口罩。
指导老师
李世宝，医学博士，副主任技师/讲师。江苏省十三五“科教强卫”青年医学人才，江苏省“六大高峰”人才培养对象，江苏省免疫学会临床免疫检验专业委员会委员及自身抗体检验学组副组长和江苏省免疫学会转化医学委员会委员等职务；担任《国际检验》和《临床与病理杂志》杂志编委和《临床检验杂志》审稿人。
以第一作者或通讯作者发表SCI论文12篇，并主持国家自然科学基金、江苏省自然科学基金，江苏省卫生计划生育委员会青年基金与徐州市自然科学基金各1项，获江苏省教育研究成果奖三等奖和淮海科学技术二等奖各一项。
课后习题
1．引起世界性流感大流行的病原体是（）
A、流感杆菌
B、甲型流感病毒
C、乙型流感病毒
D、丙型流感病毒
2.流感病毒分型的根据是（）
A、核蛋白和膜蛋白的抗原性
B、所致疾病的临床特征
C、血凝素（HA）
D、流行病学特征
3.对流感病毒血凝素的错误叙述是（）
A、可以凝集人和动物的红细胞
B、具有中和甲型流感病毒的作用
C、具有酶活性
D、可与宿主细胞膜表面受体结合
4.抗原漂移指的是甲型流感病毒的（）
A、型特异性抗原小变异
B、型特异性抗原大变异
C、亚型抗原的大变异
D、亚型抗原的小变异
5.甲型流感病毒分亚型的依据（）
A、核蛋白
B、血凝素和神经氨酸酶
C、M蛋白
D、多聚RNA酶
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