第十一章产后病
l．掌握产后病的发病机理、诊断的特殊要求与治疗原则；
2．熟悉产后病的定义、范围。
产妇在新产后及产褥期内发生的与分娩或产褥有关的疾病，称为“产后病”。
孕后分娩后，母体恢复至孕前状态的一段时期，称产后，也称“产褥期”，一般约需6周。
产后血晕、产后痉病、产后发热、产后小便不通、产后小便淋痛、产后腹痛、产后身痛、产后恶露不绝、产后汗症、缺乳、产后乳汁自岀、产后抑郁、产后血劳等。
历代医家把产后常见病和危急重症概括为：
三病：病痉、病郁冒、大便难。
三冲：败血冲心、冲胃、冲肺。
三急：呕吐、盗汗、泻泄。
《金匮要略·妇人产后病脉证并治》：
“新产妇人有三病，一者病痉，二者病郁冒，三者大便难”。
病痉：产后痉证。
病郁冒：产后出汗证。
大便难：产后大便难。
《张氏医通》：
“败血上冲有三，或歌舞谈笑，或怒骂坐卧，甚者逾墙上屋，口咬拳打，山腔野调，号佛名神，此败血冲心，多死。…若饱闷呕恶，腹满胀痛者曰冲胃。…若面赤呕逆欲死曰冲肺。…大抵冲心者，十难救一；冲胃者，五死五生；冲肺者，十全一二”。
“产后诸病，惟呕吐、盗汗、泻泄为急，三者并见必危”。
《景岳全书·妇人规》：
“产后气血俱去，诚多虚证。然有虚者，有不虚者，有全实者，凡此三者，但当随证随人，辨其虚实，以常法治疗。”
1.亡血伤津——分娩用力、出汗、产创、岀血
2.元气受损——产时用力耗气，产后操劳过早，或失血过多，气随血脱。
3.瘀血内阻——分娩创伤，脉络受损，血溢脉外，离经成瘀。或感受寒热之邪。或胞衣、胎盘残留。
4.外感六淫或饮食房劳所伤——产后百脉空虚，易感外邪。
产后的病机特点：多虚多瘀。
1.以四诊为基础，进行八纲脏腑气血辨证
2.依据产后生理、病因病机特点
3.重视产后三审
先审小腹痛与不痛，以辨有无恶露停滞；
次审大便通与不通，以验津液的盛衰；
再审乳汁的行与不行和饮食多少，以察胃气的强弱。
慎起居、适寒温、节饮食、适劳逸、畅情志、禁房事、勤清洁、产伤及时修复。
第三节产后发热
1．掌握产后发热的定义与辨证论治；
2．熟悉其病因病机。
1.定义：
产褥期内，出现发热持续不退，或突然高热寒战，并伴有其它症状者，称之。
本病的感染邪毒型发热，与西医产褥感染可互参，可危及产妇生命，为死亡的四大原因之一，发病率为1％～7.2％。
2.特点：
时间性：产褥期内，多在产后24小时以后的10日多见。
特殊内环境：多虚多瘀，血室正开。
热型不一:外感风寒，邪火内盛，水亏阴虚，劳倦虚烦，去血过多等。
可伴有生殖道及全身症状:
3.沿革
产后发热的记述最早见于：战国时代《内经·素问》“乳子而病热”。
汉代《金匮要略》产后病有4条经文论治产后发热,占主要地位：分别为大承气汤、阳旦汤、竹叶汤证治，并在杂病中提出“热入血室”病证及小柴胡汤治之。
宋代《妇人大全良方》
①首见“产后发热”病名。
②明确产后发热多虚多瘀的发病机理。
③“当作热入血室治之”。
明代《妇人规》最全面论述产后发热的辩证论治。清代《张氏医通》提出“三冲”、“三急”的危急重症。《医宗金鉴》提出“产后发热之故，非止一端”。叶天士、吴又可论产后发热列入到温病学中或热入血室论治。
年版《中医妇科学·产后发热》编入“感染邪毒”型”，一直沿用至今。
1.感染邪毒：产后血室正开，胞脉空虚，若产时接生不慎，或产后护理不洁，邪毒乘虚入侵直犯胞宫，正邪交争可致发热。产后正虚，若邪毒炽盛，与血相搏，则传变迅速，热入营血，甚则逆传心包，出现危急重证。
2.外感：产后气血骤虚，元气受损，腠理不密，卫阳不固，外邪乘虚而入，营卫不和，或正值暑令，卒中暑邪，亦可致发热。
3.血瘀：产后恶露不畅，当下不下，阏血停滞，阻碍气机，营卫不通，郁而发热。
4.血虚：产时、产后失血过多，阴血骤虚，以致阳浮于外而发热；血虚伤阴，相火偏旺，亦致发热。
1.病史：妊娠晚期不节房事，或产程不顺（难产、滞产），接生不慎，产创护理不洁；或产后失血过多；或产后不禁房事；或当风感寒；或冒暑受热；或有情专不遂史。
2.临床表现：产褥期内，尤以新产后出现发热为主，表现为持续发热，或突然寒战高热，或发热恶寒，或乍寒乍热，或低热缠绵等症状。若产后24小时之后至10天内出现体温≥38℃，大多数情况下表示有产褥感染。除发热之外常伴有恶露异常和小腹疼痛，尤其是恶露异常。
3.检查：
妇科检查：软产道损伤，局部可见红肿化脓。盆腔炎性改变，恶露秽臭。
辅助检查：血常规检查见白细胞及中性粒细胞升高。宫腔分泌物或血培养可找到致病菌。B超检查见盆腔有液性暗区，提示有炎症或脓肿。
1.蒸乳发热：产后3-4天泌乳期见低热，可自然消失，俗称“蒸乳”，不属病理范畴。
2.乳痈发热：乳痈发热表现为乳房胀硬、红肿、热痛，甚则溃腐化脓。发热并伴有乳房局部症状是其特点，而产后发热不伴有乳房局部症状。
3.产后小便淋痛：产后小便淋痛、发热恶寒的同时，必伴有尿频、尿急、淋沥涩痛、尿黄或赤，尿常规检查可见红细胞、白细胞，尿培养可见致病菌。
支持疗法：加强营养，纠正水、电解质平衡紊乱，病情严重者或贫血者，多次少量输血或输血浆。
热入营血：高热不退，心烦汗出，斑疹隐隐，舌红绛，苔黄燥，脉弦细数。治宜解毒清宫，凉血养阴。清营汤加味。或用清开灵注射液。
热入心包：高热不退，神昏谵语，甚则昏迷，四肢厥冷，脉微而数。治宜凉血托毒，清心开窍。清宫汤送服安宫牛黄丸或紫雪丹。
热深厥脱：冷汗淋沥，四肢厥冷，脉微欲绝等亡阳证候，急当回阳救逆，方用独参汤、生脉散或参附汤。
产后发热，虚实轻重有别，临证应根据发热的特点、恶露、小腹痛等情况以及伴随的全身症状，综合分析明辩。
1.感染邪毒
主症：产后高热寒战，热势不退，小腹疼痛抠按，恶露量或多或少，色紫黯如败酱，气臭秽，心烦口渴，尿少色黄，大便燥结。
舌脉：舌红苔黄，脉数有力。
治法：清热解毒，凉血化阏。
方药：五味消毒饮合失笑散或解毒活血汤加减。
2.外感证
主症：产后恶寒发热，鼻流清涕，头痛、肢体酸痛，无汗。
舌脉：舌苔薄白，脉浮紧。
治法：养血祛风，疏解表邪。
方药：荆穗四物汤加减或参苏饮。
3.血瘀证
主症：产后寒热时作，恶露不下或下亦甚少，色紫黯有块，小腹疼痛抠按。
舌脉：舌质紫黯或有阏点，脉弦涩。
治法：活血化阏，和营退热。
方药：生化汤加味或桃红消阏汤。
生化汤：当归川芎桃仁黑姜炙甘草
4.血虚证
主症：产后低热不退，腹痛绵绵，喜按，恶露量或多或少，色淡质稀，自汗，头晕心悸。
舌脉：舌质淡，苔薄白，脉细数。
治法：补血益气，和营退热。
方药：补中益气汤加减。
属血虚、血瘀、外感发热者，病情较缓，积极合理有效治疗，很快即可痊愈。中暑发热，病势较急，若治不及时，可致阴阳离决，危及生命。
1.加强孕期保健，注意均衡营养，增强体质，孕晚期应禁房事。
2.正确处理分娩，产程中严格无菌操作，尽量避免产道损伤和产后出血，有损伤者应及时仔细缝合。
3.产褥期应避风寒，慎起居，保持外阴清洁，严禁房事，以防外邪入侵。
4.产后取半卧位，有利于恶露排出。
5.防患于未然，凡有产道污染、产道手术、胎膜早破、产后出血等有感染可能者，可给予抗生素或清热解毒之品，预防病邪入侵。
第四节产后腹痛
1．掌握产后腹痛的定义与辨证论治；
2．熟悉其主要机理。
产妇在产褥期内，发生与分娩有关的小腹疼痛，称为产后腹痛。
产后腹痛始载于汉代《金匮要略.产后病脉证治》。
本病主要病机是气血运行不畅、迟滞而痛。产后腹痛的发生与新产后子宫缩复及产妇身体状态密切相关。
1.气血两虚素体虚弱，气血不足，复因产时、产后失血过多，因产重虚，冲任血虚，胞脉失养；或血少气弱，运行无力，血行迟滞，因而腹痛。
2.瘀滞子宫产后元气亏损，血室正开，起居不慎，感受寒邪，血为寒凝；或胎盘、胎膜滞留子宫；或情志不畅，肝气郁结，疏泄失常，气滞则血阏；阏血内停，阻滞冲任、子宫，不通则痛。
1.病史素体虚弱，产时产后失血过多，或情志不遂，或当风感寒史。
2.临床表现新产后至产褥期内出现小腹部阵发性剧烈疼痛，或小腹隐隐作痛，多日不解，不伴寒热，常伴有恶露量少，色紫黯有声色，排出不畅；或恶露量少，色淡红。
3.检查
（1）腹部触诊：腹痛时，下腹部可触及子宫呈球状硬块，或腹部柔软，无志。
（2）辅助检查：实验室检查多无异常。B超提示宫腔可正常或少量胎盘、胎膜残留。或合并感染，可见粘连带。
1.产后伤食腹痛多有伤食史，痛在脘腹，常伴有胃脘满闷，嗳腐吞酸，呕吐腹泻，大便秽臭，舌苔垢腻等，而恶露无异常改变。
2.产褥感染腹痛小腹疼痛剧烈，持续不减且抠按，伴有发热恶寒或高热寒战，恶露时多时少，色紫黯如败酱，气臭秽。舌质红，苔黄腻，脉弦数或洪数。实验室检查，血常规、分泌物培养、妇科检查、B超检测可资鉴别。
3.产后痢疾可有产后腹痛窘迫症状，里急后重，大便呈赤白脓血样，大便常规检查可见多量红细胞、白细胞。
产后腹痛辩证以腹痛的性质，恶露的量、色、质、气味的变化为主，结合兼症、舌脉辩其虚实。
1.气血两虚证
主要证候：产后小腹隐隐作痛数日不止，喜按喜揉，恶露量少，色淡红，质稀无块；面色苍白，头晕眼花，心悸怔忡，大便干结；舌质淡，苔薄白，脉细弱。
治法：补血益气，缓急止痛。
方药：肠宁汤或内补当归建中汤或当归生姜羊肉汤。
肠宁汤：当归熟地阿胶人参山药续断麦冬肉桂甘草
2.瘀滞子宫证
主要证候：产后小腹疼痛，抠按，得热痛缓；恶露量少，涩滞不畅，色紫黯有块，块下痛减；面色青白，四肢不温，或伴胸胁胀痛；舌质紫黯，脉沉紧或弦涩。
治法：活血化阏，温经止痛。
方药：生化汤加减。
产后腹痛为产后常见病，经积极治疗后大多能痊愈。若失治误治，阏血日久而成阏热，或感染邪毒致产后发热，或阏血不去，新血不生，血不归经致产后恶露淋沥不尽，应引起重视。产后腹痛多见于经产妇，故应做好计划生育工作。产妇在产后应消除恐惧与精神紧张，注意保暖，切忌饮冷受寒，同时密切观察子宫缩复情况，注意子宫底高度及恶露变化。如凝有胎盘、胎衣残留，应及时检查处理。
第六节产后身痛
l．掌握产后身痛的定义与辨证论治；
2．熟悉其主要机理。
产妇在产褥期内，出现肢体或关节酸楚、疼痛、麻木、重着者，称为“产后身痛”。又称“产后遍身疼痛”、“产后关节痛”、“产后痹证”、“产后痛风”，俗称“产后风”。
历代医家都强调因产失血多虚为发病之根本，论治以养血为主。
1.血虚
2.风寒
3.血瘀
4.肾虚
1.病史
产时产后失血过多，产褥期起居不慎，当风感寒，居住环境潮湿阴冷。
2.临床表现
产褥期出现肢体关节酸楚、疼痛、麻木、重着、畏寒恶风、关节活动不利，甚者关节肿胀。本病多突发，常见于冬春严寒季节分娩者。
3.检查
体征：关节活动不利，或关节肿胀。病久不愈者可见肌肉萎缩，关节变形。
辅助检查：抗“O”血沉均正常。如有必要，可进一步做血气分析、血钙、类风湿因子、X线摄片等检查。
1.痹证
2.痿证
以疼痛部位、性质为主要依据。
1.血虚证
主要证候：产后遍身关节酸楚、疼痛，肢体麻木；面色萎黄，头晕心悸；舌淡苔薄，脉细弱。
治法：养血益气，温经通络。
方药：黄芪桂枝五物汤加当归、秦艽、丹参、鸡血藤。
黄芪桂枝芍药生姜大枣
2.风寒证
主要证候：产后肢体关节疼痛，屈伸不利，或痛无定处，或冷痛剧烈，宛如针刺，得热则舒，或关节肿胀，麻木，重着，伴恶寒怕风，舌苔薄白腻，脉濡细。
治法：养血祛风，散寒除湿。
方药：独活寄生汤
3.血瘀证
主要证候：产后身痛，尤见下肢疼痛、麻木、发硬、重着、肿胀明显，屈伸不利，小腿压痛；恶露量少，色紫黯夹血块，小腹疼痛，拒按；舌黯，苔白，脉弦涩。
治法：活血化阏，养血活血。
方药：身痛逐瘀汤加味或生化汤加味。
4.肾虚证
主要证候：产后腰膝、足跟疼痛、艰于俯仰，头晕耳鸣，夜尿多，舌淡黯，脉沉细弦。
治法：补肾养血，强腰壮骨。
方药：养荣壮肾汤加秦艽、熟地。
与体质差异、病情的轻重、治疗调摄是否得当有关，若能及时治疗，大多可以治愈，预后亦佳。如果失治、误治、日久不愈、正气愈虚，经脉气血瘀阻愈甚，转虚实夹杂之证，可致关节肿胀不消，屈伸不利，僵硬变形，甚则变形，甚则肌肉萎缩，筋脉拘紧，可致痿痹残疾。
第七节产后恶露不绝
1．掌握恶露不绝的定义与辨证论治；
2．了解其主要病机。
产后恶露（血性）持续3周以上仍淋漓不断者，称为“恶露不绝”。又称“恶露不尽”。相当于西医学的子宫复旧不良、晚期产后出血。
首见于《金贵要略·妇人产后病脉证治》。
《诸病源候论》列“产后血露不尽候”。
《妇人大全良方》立“恶露不绝”之病，认为病机为气血不调。
《景岳全书·妇人规》较仔细的论述，认为“气虚不能收摄、血热而血不藏”，并列方药治之。
《傅青主女科》创“生化汤”。
主要病机：冲任不固，气血运行失常。
西医病因
胎盘、胎膜残留
蜕膜残留
子宫胎盘附着面感染或复旧不全
剖宫产术后子宫伤口裂开
其它：产后子宫滋养细胞肿瘤、子宫粘膜下肌瘤。
1.病史：素体虚弱、多胎、滞产及流产史。
2.症状：产后血性恶露逾三周仍淋漓不止，常伴小腹或坠或胀或痛。
3.检查：
①产科检查：子宫复旧不良，或伴压痛。
②实验室：血检查呈贫血或炎症，尿HCG定量。
③辅检：B超示子宫较正常产褥期同期之子宫大或宫内有残留物；病检有助找病因。
辨证要点：根据恶露的量、色、质、气味辨寒热虚实。
治疗大法：虚者补之、热者清之、瘀者攻之。
注意：补虚不留瘀，祛瘀不伤正。必要时中西医结合。
1.气虚
主症：产后恶露过期不止，量多或淋漓不尽、色淡红、质稀，无臭味+气虚证
治法：补气养血摄血止血
方：补中益气汤
2.血热
主症：产后恶露过期不止，量较多，色深红，质粘稠，其气秽臭+阴虚血热证
治法：养阴清热，凉血止血。
方药：保阴煎《景岳全书》
3.血瘀证
主症：产后恶露过期不止，淋漓量少，色紫黯，挟有血块，块下痛减，小腹疼痛拒按。
治法：祛瘀生新，理血归经。
方药：生化汤
1.合理选择剖宫产切口、合理缝合，避免两侧撕裂。
2.产后检查胎盘、胎膜有无残缺。
3.产后预防感染。
4.加强产后护理
