川崎病(KD)于年由日本川崎富作首先报告,曾称为皮肤黏膜淋巴结综合征(MCLS),约15%~20%未经治疗的患儿发生冠状动脉损害。自年以来,世界各国均有发生,以亚裔人群发病率为高。本病呈散发或小流行,四季均可发病,发病年龄以婴幼儿多见。我国流行病学调查表明,-年,北京5岁以下儿童发病率为49.4/10万;发病年龄5岁以下者占87.4%,男女发病比例为1.83:1。
病因和发病机制
1.病因病因不明，流行病学资料提示立克次体、丙酸杆菌、葡萄球菌、链球菌、逆转录病毒、支原体感染为其病因,但均未能证实。
2.发病机制本病的发病机制尚不清楚。推测感染原的特殊成分,如超抗原(热休克蛋白65,HSP65等)可不经过单核/巨噬细胞,直接通过与T细胞抗原受体(TCR)Vβ片段结合激活CD30*T细胞和CD40配体表达。在T细胞的诱导下,B淋巴细胞多克隆活化和凋亡减少，产生大量免疫球蛋白(IgG、IgM、IgA、IgE)和细胞因子(IL-1、IL-2、IL-6、TNF-α)。抗中性粒细胞胞浆抗体(ANCA)、抗内皮细胞抗体和细胞因子损伤血管内皮细胞,使其表达细胞间黏附分子-1(ICAM-1)和内皮细胞性白细胞黏附分子-1(ELAM-1)等黏附分子,同时血管内皮生长因子参与，导致血管壁进一步损伤。
病理
本病病理变化为全身性血管炎,好发于冠状动脉。病理过程可分为4期,各期变化如下:
I期:约1~9天,小动脉周围炎症,冠状动脉主要分支血管壁上的小营养动脉和静脉受到犯。心包、心肌间质及心内膜炎症浸润,包括中性粒细胞、嗜酸性粒细胞及淋巴细胞。
Ⅱ期:约12~25天,冠状动脉主要分支全层血管炎,血管内皮水肿、血管壁平滑肌层及外炎症细胞浸润。弹力纤维和肌层断裂,可形成血栓和动脉瘤。
Ⅲ期:约28~31天,动脉炎症逐渐消退,血栓和肉芽形成，纤维组织增生,内膜明显增厚,致冠状动脉部分或完全阻塞。
IV期:数月至数年,病变逐渐愈合,心肌瘢痕形成,阻塞的动脉可能再通。
临床表现
主要表现
(1)发热:39-40°C,持续7~14天或更长,呈稽留热或弛张热,抗生素治疗无效。
(2)球结合膜充血:于起病3~4天出现，无脓性分泌物，热退后消散。
(3)唇及口腔表现:唇充血皲裂,口腔黏膜弥漫充血,舌乳头突起、充血，呈草莓舌。
(4)手足症状:急性期手足硬性水肿和掌跖红斑,恢复期指(趾)端甲下和皮肤交界处出现状脱皮,指(趾)甲有横沟，重者指(趾)甲亦可脱落。
(5)皮肤表现:多形性皮斑和猩红热样皮疹,常在第1周出现。肛周皮肤发红脱皮。
(6)颈淋巴结肿大:单侧或双侧，坚硬有触痛,但表面不红,无化脓。病初出现.热退时消散。
2.心脏表现于病程第1~6周可出现心包炎、心肌炎、心内膜炎、心律失常。发生冠状动脉瘤或狭窄者可无临床表现,少数可有心肌梗死的症状。冠状动脉损害多发生于病程第2~4周，但也可发生于疾病恢复期。心肌梗死和冠状动脉瘤破裂可致心源性休克甚至猝死，3岁以下的男孩,红细胞沉降率、血小板、C-反应蛋白明显升高是冠状动脉病变的高危因素。
3.其他可有间质性肺炎、无菌性脑膜炎、消化系统症状(腹痛呕吐、腹泻、麻痹性肠梗阻、肝肿大、黄疸等)、关节痛和关节炎。
辅助检查
1.血液检查周围血白细胞增高,以中性粒细胞为主，伴核左移。轻度贫血，血小板早期正常,第2~3周时增多。血沉增快,C-反应蛋白等急相蛋白、血浆纤维蛋白原和血浆黏度增高,血清转氨酶升高。
2.免疫学检查血清lgG、IgM、IgA、IgE和血循环免疫复合物升高;TH2类细胞因子如IL-6明显增高,总补体和C3正常或增高。
3.心电图早期示非特异性ST-T变化;心包炎时可有广泛ST段抬高和低电压;心肌梗死时ST段明显抬高.T波倒置及异常Q波。
4.胸部平片可示肺部纹理增多、模糊或有片状阴影,心影可扩大。
5.超声心动图急性期可见心包积液.左心室内径增大,二尖瓣、主动脉瓣或三尖瓣反流;可有冠状动脉异常,如冠状动脉扩张(直径3mm,≤4mm为轻度;4~7mm为中度)、冠状动脉瘤(≥8mm)、冠状动脉狭窄。
6.冠状动脉造影超声波检查有多发性冠状动脉瘤,或心电图有心肌缺血表现者,应进行冠状动脉造影.以观察冠状动脉病变程度.指导治疗。
7.多层螺旋CT在检测冠状动脉狭窄、血栓、钙化方面的能力明显优于超声心动图,可部分取代传统的冠状动脉造影。
诊断和鉴别诊断
1.诊断标准(表9-8)
2.IVIG非敏感型KD目前对该病诊断尚无统一定义,还有“IVIG无反应型KD”、“IVIG耐药型KD”、“难治性KD"等多种表述。多数认为,KD患儿在发病10天内接受IVIC2g/kg治疗,无论一次或分次输注48小时后体温仍高于38°C,或给药2~7天(甚至2周)后再次发热,并符合至少一项KD诊断标准，可考虑为IVIG非敏感型KD。
3.鉴别诊断本病需与渗出性多形性红斑、幼年特发性关节炎全身型败血症和猩红热相鉴别。
治疗
1.阿司匹林每日30~50mg/kg,分2~3次服用，热退后3天逐渐减量,2周左右减至每日3~5mg/kg,维持6~8周。如有冠状动脉病变时,应延长用药时间,直至冠状动脉恢复正常。
2.静脉注射丙种球蛋白(1VIG)剂量为1~2g/kg,于8~12小时静脉缓慢输入，宜于发病早期(10天以内)应用,可迅速退热，预防冠状动脉病变的发生。应同时合并应用阿司匹林.剂量和疗程同上。部分患儿对IVIG效果不好,可重复使用1~2次,但约1%~2%的病例仍然无效。应用过IVIG的患儿在9个月内不宜进行麻疹风疹腮腺炎等疫苗的预防接种。
3.糖皮质激素因可促进血栓形成，易发生冠状动脉瘤和影响冠状动脉病变修复.故不宜单独应用。IVIG治疗无效的患儿可考虑使用糖皮质激素,亦可与阿司匹林和双嘧达莫合并应用。剂量为每日2mg/kg,用药2~4周。
4.其他治疗
(1)抗血小板聚集:除阿司匹林外,可加用双嘧达莫,每日3-5mg/kg.
(2)对症治疗:根据病情给予对症及支持疗法,如补充液体、保护肝脏、控制心力衰竭、纠正心律失常等,有心肌梗死时应及时进行溶栓治疗。
(3)心脏手术:严重的冠状动脉病变需要进行冠状动脉搭桥术。
5.IVIG非敏感型KD的治疗
(1)继续IVIG治疗:首剂IVIG后仍发热者,应尽早再次应用IVIG,可有效预防CAL,若治疗过晚，则不能预防冠状动脉损伤。建议再次使用剂量为2g/kg,一次性输注。
(2)糖皮质激素联用阿司匹林治疗:有学者建议IVIC非敏感型KD可以在IVIG使用的基础上联合使用糖皮质激素加阿司匹林。
预后
川崎病为自限性疾病，多数预后良好。复发见于1%~2%的患儿。无冠状动脉病变的患儿于出院后1个月、3个月、6个月及1~2年进行一次全面检查(包括体格检查、心电图和超声心动图等)。未经有效治疗的患儿，15%~25%发生冠状动脉瘤,更应长期密切随访,每6~12个月一次。冠状动脉瘤多于病后2年内自行消失,但常遗留管壁增厚和弹性减弱等功能异常。大的动脉瘤常不易完全消失，常致血栓形成或管腔狭窄。
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