作者｜长春市净月社区卫生服务中心孙莹
胸痛
是中老年患者的常见病、多发病，也是基层医生经常接诊的疾病，但很多时候患者胸痛的症状不典型，涉及心血管疾病往往十分凶险，今天我们来简单谈一谈胸痛的基本鉴别诊断。
胸痛常见的原因分为心源性和非心源性。
其中心源性胸痛常见的原因包括:心绞痛、心肌梗死、主动脉夹层、肺动脉栓塞、心包炎、二尖瓣脱垂、主动脉瓣狭窄、肥厚性心肌病等。
非心源性胸痛的常见原因包括：肺病、胸膜疾病——气胸、胸膜炎等；纵膈疾病——食管炎、食管裂孔疝等；消化系统疾病——肝脏、胆囊、胃、胰腺等；胸壁、肌肉组织等疾病——肋软骨炎、肋间神经痛等；精神因素——抑郁、焦虑等；其他——膈下脓肿、脾梗死等。
诊断思路
通过问诊胸痛的发作特点、查体、辅助检查等剔除低危患者，筛选可能危及生命的高危患者，使危重患者及时得到救治。
危及生命的胸痛可见于急性心肌梗死、主动脉夹层、肺栓塞、张力性气胸。
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病史询问：
问诱因：是否与劳累、体位、呼吸、情绪、天气变化等因素有关。
疼痛特点：疼痛的性质、部位，是否有放射部位，疼痛的范围及严重程度，以及发作的缓急及持续的时间和频率。
伴随症状：呼吸困难，出汗、晕厥、焦虑、黑矇、咳嗽、咽痛、发热、寒战等。
有既往病史：糖尿病、高血压、血脂紊乱、吸烟史、心绞痛或PCI病史、GERD症状或病史、肌肉骨骼相关症状或病史
初步检查胸痛应该注意一下问题：
双上肢血压的差别，外周血管搏动，奇脉，颈动脉是否充盈，主动脉瓣关闭不全（主动脉夹层），心包摩擦音，Beck三联征（静脉压上升、动脉压下降、心脏收缩减弱），胸部查体（张力性气胸），下肢血管检查。
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胸痛的特点与疾病：
胸痛伴有高血压和（或）冠心病病史一般见于心绞痛、心肌梗死。
突发、尖锐、胸膜样疼痛伴呼吸困难一般见于气胸。
胸痛、伴呼吸困难和发热一般见于肺炎、胸膜炎、支气管炎等。
胸痛伴有特定体位缓解：心包炎——坐位级前倾位，二尖瓣脱垂——平卧位，食管裂孔疝——立位。
胸痛伴咳嗽：一般见于气管、支气管、胸膜疾病。
胸痛伴吞咽困难：一般见于食管、纵隔疾病。
胸痛伴有咯血：一般见于肺结核、肺栓塞、原发性肺癌。
危及生命的胸痛基本鉴别
（一）主动脉夹层的诊断要点：
1.高峰年龄为50～70岁，3/4的患者为高血压患者。
2.危险因素有：老人、动脉硬化、马凡氏综合征、结缔组织病、长期高血压、妊娠、梅毒等。
3.高度怀疑特点：突发胸痛、开始即达高峰（敏感度90%），疼痛为撕裂样或刀割样，A型多见于前胸和肩胛部，B型多在背部和腹部。
4.查体：心包填塞，颈静脉怒张，肢体间脉搏差异（A型），肢体间血压差异大于20mmHg，主动脉返流等。
5.心电图：左心室肥厚。
6.胸片：纵隔增宽，10%的胸片最初正常，所以正常的胸片也不能排出主动脉夹层。
7.超声心动图、MRI、主动脉造影术等有助于诊断。
（二）肺栓塞的诊断要点：
急性肺栓塞是内源性或外源性栓子堵塞肺动脉或其分支引起肺循环障碍的临床综合征，发生肺出血或肺坏死者，成为肺栓塞。
1.诊断要点：
（1）高危因素：老年、长期卧床不能行动、近期外科手术、恶性肿瘤、妊娠、创伤、既往有血栓栓塞病史。
（2）症状：胸痛伴有呼吸困难、发绀、呼吸频率突然增加、晕厥、咯血、心脏骤停。
（3）体征：颈静脉充盈，P2亢进分裂，三尖瓣收缩期杂音。
（4）心电图：V1-V3T波倒置，S1Q3T3。
（5）胸片：肺不张，肺间质纤病变或胸膜渗出或正常。透过度增高，偏侧膈肌升高。
（6）螺旋CT：肺动脉内部充盈缺损，附壁血栓，轨道征和肺动脉完全闭塞。
（7）肺动脉造影：是本病诊断的金标准。
（8）其他辅助检查：D二聚体，血气分析，通气灌注扫描。
2.肺栓塞临床症状发生率：
症状
出现比率（%）
呼吸困难、气促
80～90
胸痛：胸膜炎样疼痛
心绞痛样疼痛
40～70
4～12
晕厥（可能是唯一/首发的症状）
11～20
烦躁不安，惊恐，濒死感
55
咯血（多为少量，大量少见）
11～30
咳嗽
20～37
心悸
10～18
（三）张力性气胸的诊断要点：
危险因素：肺气肿，肺大泡，外力打击等。
症状：极度呼吸困难，端坐位，发绀，烦躁不安等。
体征：患侧胸廓饱满，肋间隙增宽，呼吸幅度减低，可有皮下气肿，胸部叩诊呈鼓音，听诊呼吸音消失。
辅助检查：胸部正位片，CT等。
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