生命体征的评估及护理知识点
﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏﹏1.生命体征是体温、脉搏、呼吸、血压的总称。是机体内在活动的一种客观反映，是衡量机体身心状况的可靠指标。2.体温的形成：体温是由三大营养物质碳水化合物、脂肪、蛋白质氧化分解而产生。3.产热与散热：①人体通过化学方式产热，主要产热部位是肝脏和骨骼肌；②人体通过武力方式散热，主要部位是皮肤、其余为呼吸和排泄。散热方式主要有辐射、传导（冰袋、冰帽、冰水湿敷）、对流（开窗通风）和蒸发（乙醇拭浴）。③当外界温度低于人体皮肤温度时，机体大部分热量可通过辐射、传导、对流等方式散热，当外界温度等于或高于人体皮肤温度时，蒸发就为人体唯一的散热形式。4.体温的调节：通过大脑和下丘脑体温调节中枢的调节和神经体液的作用。5.成人正常体温范围及平均值
部位
正常范围
平均温度
直肠
36.5~37.7℃
37.5℃
口腔
36.3~37.2℃
37.0℃
腋下
36.0~37.0℃
36.5℃
6.生理性变化：儿童体温略高于成年人；一般清晨2~6时最低，下午2~8时最高；女性比男性高0.3℃，女性基础体温随月经周期而发生规律性变化。麻醉药可抑制体温调节中枢，并能扩张血管，导致散热增加。7.发热程度的划分，以口腔温度为标准
低热
中度热
高热
超高热
37.3~38.0℃
38.1~39.0℃
39.1~41.0℃
41.0℃以上
8.发热过程及临床表现
过程
特点
表现
体温上升期
产热大于散热
畏寒、皮肤苍白、干燥无汗、皮肤无力
高热持续期
产热和散热趋于平衡
颜面潮红、皮肤灼热、口唇干燥、呼吸和脉搏较快、尿量减少、头痛头晕
退热期
散热增加产热趋于正常
大量出汗和皮肤温度降低。注意防止虚脱和休克
9.常见热型
种类
特征
疾病
稽留热
日差小1
肺炎、伤寒
驰张热
日常大1
化脓败风
间歇热
高正交替
疟疾
不规则热
变化无常
流感肿瘤
10.体温过高病人的护理：①降低体温：体温超过39℃局部冷疗；体温超过39.5℃全身冷疗；②病情观察：一般每天测量4次，高热患者每隔4h测量1次；③补充水分：~ml；④补充营养：高热量、高蛋白、高维生素、易消化的流质或半流质饮食；⑤保证休息⑥预防并发症⑦心理护理。11.体温过低划分：
轻度
中度
重度
致死温度
32~35℃
30~32℃
?30℃，瞳孔散大，对光反射消失
23~25℃
12.体温测量方法
口温
腋温
肛温
部位
舌下热窝
腋窝正中
直肠
方法
闭口鼻呼吸
屈臂过胸
润滑肛表插入肛门3~4cm
时间
3min
10min
3min
13.体温测量的注意事项①昏迷、精神异常、婴幼儿、口腔疾患、口鼻手术、张口呼吸者，不宜测口温。进食或面颊部冷热敷后，间隔30min后侧口温。②腋下有创伤、手术、炎症、腋下出汗较多者、肩关节受伤或极度消瘦夹不紧体温计者不宜测腋温。③直肠或肛门手术、腹泻者禁忌测肛温；心肌梗死病人不宜测肛温；坐浴或灌肠者须间隔30min测肛温。④病人不慎咬破体温计时，首先立即清除玻璃碎屑，再口服蛋清或牛奶，病情许可，可服用粗纤维食物。14.异常脉搏
频率异常
速脉
安静状态下成人脉率超过次/分
发热、甲亢、大出血、疼痛、心力衰竭
缓脉
安静状态下成人脉率少于次/分
颅内压增高、甲减、房室传导阻滞
节律异常
间歇脉
在一系列正常均匀的脉搏中出现一次提前而较弱的搏动，其后有一较正常延长的间歇，亦称过早搏动或期前收缩。二联律、三联律
各种器质性心脏病、洋地黄中毒
绌脉
单位时间内脉率小于心率
心房纤颤
强弱异常
洪脉
当心输出量增加，动脉充盈度和脉压较大时，脉搏强大有力
高热、甲亢、主动脉瓣关闭不全
丝脉
当心输出量减少，动脉充盈度较低，脉搏细弱无力，扪之如细丝
心功能不全、大出血、休克、主动脉瓣狭窄
水冲脉
脉搏骤起骤落，急促而有力
主动脉瓣关闭不全、甲亢
奇脉
吸气时脉搏明显减弱或消失
心包积液、缩窄性心包炎
交替脉
节律正常，而强弱交替出现
高血压心脏病、冠状动脉粥样硬化性心脏病
动脉壁异常
动脉硬化时，管壁变硬，失去弹性，呈迂曲状
15.测量脉搏的方法：①浅表靠近骨骼的大动脉均可测量，常用的是桡动脉；②脉搏异常或危重病人应测1分钟。③发现脉搏短绌的病人，应由两位护士同时测量，一人听心率，另一人测脉率，由听心率者发出起停的口令，两人同时开始，测1min记录为心率/脉率。④不可用拇指诊脉，为偏瘫病人测脉搏，应选择健侧肢体。16.正常成人的呼吸频率为16~20次/分。17.异常呼吸
频率异常
呼吸增快
呼吸频率大于24次/分
发热、疼痛、甲亢
呼吸缓慢
呼吸频率小于12次/分
颅内压增高、巴比妥类药物中毒
节律异常
潮式呼吸
浅慢-深快-浅慢-暂停
中枢神经系统疾病
间断呼吸
呼吸与呼吸暂停交替出现
颅内疾病或呼吸中枢衰竭
深浅度异常
深度呼吸
库斯莫呼吸、深长呼吸
尿毒症、糖尿病引起的代谢性酸中毒
浅快呼吸
浅表不规则
濒死者
音响异常
蝉鸣样呼吸
吸气时产生高音调的音响
喉头水肿、痉挛、喉头异物
鼾声呼吸
呼气时发出粗糙的鼾声
深昏迷患者
呼吸困难
吸气性呼吸困难
上呼吸道部分梗阻，吸气费力，出现三凹征
喉头水肿或气管、喉头异物
呼气性呼吸困难
下呼吸道部分梗阻，呼气费力
支气管哮喘、肺气肿
混合性呼吸困难
吸气和呼气均费力，呼吸频率快而表浅
重症肺炎、广泛肺纤维化
18.测量呼吸的方法：①危重患者或呼吸微弱不易观察时，可用少许棉花置于病人鼻孔前，观察棉花纤维被吹动的次数，计数1min。②测量脉搏后，护士仍保持诊脉手势，以分散病人的注意力。③呼吸不规则或婴儿测1min。19.正常血压:正常成人收缩压90~mmHg，舒张压60~89mmHg，脉压30~40mmHg。20.生理性变化：清晨最低，旁晚最高；卧位?坐位?立位；右上肢高于左上肢，下肢高于上肢；高大肥胖者血压较高；寒冷环境血压略升高；高温环境，血压略下降。21.脉压变化
脉压增大
主动脉瓣关闭不全、原发性高血压、甲亢、严重贫血、主动脉硬化
脉压减少
心包积液、缩窄性心包炎、主动脉瓣狭窄
22.血压测量的方法：①取坐位或仰卧位，②被测肢体与心脏、血压计“0”点位于同一水平，坐位应平第4肋，卧位平腋中线。③袖带下缘距肘窝2~3cm，④松紧以能放入1指为宜。⑤均匀充气至肱动脉搏动音消失再升高20~30mmHg，以每秒4mmHg速度放气。⑥记录：收缩压/舒张压。23.注意事项：①密切观察血压者，做到四定，定时间、部位、体位、血压计。②偏瘫、一侧肢体外伤或手术的患者应选择健侧肢体。③排出测量血压过程中的影响因素：袖带太窄，血压偏高；袖带过宽，血压偏低；袖带过松，血压偏高；袖带过紧，血压偏低；肱动脉位置高于心脏，血压偏低；低于心脏水平，血压偏高；放气速度太快，收缩压偏低。④如所测血压异常或血压的搏动音听不清时，应将袖带内气体驱尽，使汞柱降至0点，稍等片刻再行第2次测量。试题1.成人腋温的正常范围是
A、35.0-36.0℃
B、36.0-37.0℃
C、36.3-37.2℃
D、36.5-37.5℃
E、36.5-37.7℃
2.关于上呼吸道感染患儿发热的护理措施，不正确的是A、保持室内温度适宜，空气清新
B、保证营养和水分的摄入C、松解衣被，及时更换汗湿的衣物
D、体温升至38℃时，给予酒精擦浴
E、注意观察是否有高热惊厥发生
3.患者男，26岁，以肺炎入院，给予抗生素治疗。一周来体温一直持续在39℃-40℃，24h波动范围未超过1℃。此热型属于A、稽留热
B、驰张热
C、间歇热
D、不规则热
E、药物热
4.患者，男性，66岁，刚心房纤微颤动入院，护士在测量脉搏前推断患者的脉搏最可能为A、间歇脉
B、二联律
C、三联律
D、绌脉
E、洪脉
5.代谢性酸中毒患者的呼吸为
A、浅快呼吸
B、蝉鸣样呼吸
C、鼾声呼吸
D、叹息样呼吸
E、深而规则的大呼吸
6.患者男，57岁。因严重肝病导致昏迷，呼吸微弱，浅而慢。护士为其测量呼吸的正确方法是A、以1/4的脉率计算
B、测脉率后观察胸廓起伏次数C、计算所听到的呼吸音的次数
D、用手感觉呼吸气流通过的次数E、用少许棉花置患者鼻孔前观察棉花飘动的次数。
7.某患者因脑出血入院治疗，现意识模糊，左侧肢体偏瘫。护士为其测量体温、血压的正确方法是
A、测量口腔温度，右上肢血压
B、测量腋下温度，右上肢血压
C、测量腋下温度，左上肢血压
D、测量直肠温度，左上肢血压
E、测量口腔温度，左上肢血压
8.测量血压的方法，错误的是
A、测量前安静休息20-3-分钟
B、测量时肱动脉、心脏处于同一水平
C、袖带松紧以一指为宜
D、打气至mmHg
E、放气速度以4mmHg/秒为宜
9.体温过低见于A、无菌性炎症
B、大量失血性休克
C、组织破坏
D、恶性肿瘤
E、免疫反应10.测量血压时出现假性高读数的原因可能是A、血压计袖带宽度太宽
B、血压计袖带缠绕过紧
C、被测者手臂位置高于心脏D、被测者在进餐后立即测量血压
E、测量时，放气速度太快11.频发的间歇脉见于A、房室传导阻滞
B、窦性心律不齐
C、洋地黄中毒
D、心动过缓
E、心动过速
12.下列表现符合间歇热的是A、体温持续升高至39℃～40℃，持续数日
B、24h内变化不规则C、高热与正常体温交替出现D、体温在39℃以上，24h波动超过1℃，最低体温超过正常水平E、体温持续升高至39℃～40℃，24h波动不超过1℃
13.一般体检测量脉搏的方法中，正确的是A、可用拇指诊脉
B、病人剧烈活动后立即测量C、有脉搏短绌，应有两人同时分别测量心率、脉率D、测量部位只有桡动脉
E、测量前不必做解释工作
14.检查体温计准确性的正确方法是将体温计的水银柱甩至35℃以下，同一时间放入40℃以下的温水内A、1分钟后取出检视，读数相差上下0.2℃以上的不能使用B、1分钟后取出检视，读数相差上下0.1℃以上不能使用C、3分钟后取出检视，读数相差上下0.2℃以上的不能使用D、3分钟后取出检视，读数相差上下0.1℃以上的不能使用E、如用体温计检测仪，则一只一只检测，误差大于0.1℃的弃去
15.高热持续期的临床表现为A、畏寒、皮肤苍白、脉快
B、皮肤灼热、脉快、出汗C、皮肤潮红而灼热、呼吸快、脉快
D、皮肤苍白、出汗、易出现虚脱E、体温上升、出汗、易出现虚脱
16.下列哪项不属于吸气性呼吸困难的临床表现A、三凹征
B、吸气时间缩短
C、指甲发绀
D、鼻翼扇动
E、胸闷、烦躁
17.下列可用口腔测量法测体温的患者是A、腹泻幼儿
B、支气管哮喘发作时
C、昏迷者
D、痔疮术后
E、精神病人
18.关于血压的生理性变化，错误的叙述是A、小儿血压低于成年人
B、中年以前女性血压低于男性
C、清晨血压低于旁晚D、上肢血压低于下肢
E、寒冷环境血压低于高温环境
19.使血压测量值相对准确的措施不包括A、被测者坐位时，肱动脉平第4肋软骨
B、缠袖带松紧以放入一指为宜C、重测血压必须使汞柱降至“0”
D、偏瘫患者在健侧肢体测量E、须密切观察血压的患者，应固定测量者20.下列哪项因素可使血压值降低A、睡眠不佳
B、寒冷环境
C、高热环境
D、兴奋
E、精神紧张
21.混合性呼吸困难多见于A、喉头水肿
B、哮喘
C、喉头异物
D、肺部感染
E、呼吸中枢衰竭
22.呼吸增快常见于A、高热
B、颅内疾病
C、安眠药中毒
D、呼吸中枢衰竭
E、老年人
23.节律改变的呼吸是A、潮湿呼吸
B、呼吸缓慢
C、蝉鸣样呼吸
D、深度呼吸
E、鼾声呼吸
24.失血性休克病人的脉搏特征是
A、间歇脉B、绌脉C、奇脉
D、洪脉E、丝脉
25.测量呼吸时护士的手不离开诊脉的部位主要是为了A、易于记录时间
B、保持患者体位不变
C、易于观察呼吸的深浅度
D、不被患者察觉，以免紧张
E、保持护士姿势不变，以免疲劳
26.脉压增大常见于A、主动脉瓣关闭不全
B、缩窄性心包炎
C、心包积液
D、肺心病
E、心肌炎
27.高热持续期的特点是A、产热大于散热
B、产热持续增加
C、散热持续减少
D、散热增加而产热趋于正常E、产热和散热在较高水平趋于平衡
28.适宜测量口腔温度的是A、幼儿
B、躁狂者
C、呼吸困难者
D、极度消瘦者
E、口鼻手术者
29.患者萧某，59岁，收缩压为mmHg，舒张压为80mmHg，以下最有可能的是A心包积液
B、心肌梗死
C、心动过速
D、动脉硬化
E、休克30.李某，患肺炎。入院时体温40℃.为观察体温的变化，常规测量体温的时间为A、q8hB、q6hC、q4hD、qdE、qh
31.陈女士，66岁，诊断为心房纤维颤动。护士为其测血压。动脉搏动微弱而不易辨清，需重复测量。下述做法错误的是A、将袖带内气体驱尽
B、使汞柱降到“0”点
C、稍等片刻后重测
D、连续加压直到听清为止
E、测量值先读收缩压，后读舒张压
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