慢性缩窄性心包炎(chronieconstrictivepericarditis)是由于心包的慢性炎症性病变所致心包增厚、粘连,甚至钙化,使心脏的舒张和收缩受限,心功能逐渐减退,造成全身血液循环障碍的疾病。
病因
慢性缩窄性心包炎过去多数由结核性心包炎所导致;由于抗结核药物在我国广泛应用,结核性缩窄性心包炎病例明显减少,大多数病人病因不明,即使将切除的心包作病理检查和细菌学检查,也难明确致病原因。此外,化脓性心包炎、心包积血等也可导致慢性缩窄性心包炎,但病例数较少。
病理和病理生理
脏心包和壁心包因慢性炎变增厚,形成坚硬的纤维瘢痕组织,一般厚0.3~0.5cm,有时可达1cm以上，在膈面最为坚厚。部分病例瘢痕组织内有钙质沉积，钙质斑块嵌入心肌或形成钙质硬壳包裹心脏。壁心包与脏心包互相粘连,心包腔消失,但在结核病例局部心包腔内仍可含有干酪样组织或液体。
由于心脏受到增厚坚硬的心包所束缚,明显地限制了心脏的舒张,使心脏的充盈血量减少。静脉血液回流受阻,体静脉系统压力增高，使身体各脏器淤血;同时,由于心脏充盈血量减少,心脏长期受瘢痕组织束缚使心肌萎缩.心肌收缩力降低.心排出量减少,引起各脏器动脉供血不足;由于肾血流量减少,造成肾对钠和水的潴留.使血容量增加,导致静脉压进一步增加,出现肝大、腹水胸腔积液、下肢水肿等一系列体征。左侧心脏受束缚,使肺静脉血液回流受阻,呈现肺淤血、肺静脉及肺动脉压力升高。
临床表现
主要是重度右心功能不全的表现。常见的症状为易倦、乏力、咳嗽、气促、腹部饱胀、胃纳不佳和消化功能失常等。气促常发生于劳累后,但如有大量胸腔积液或因腹水使膈肌抬高，则静息时亦感气促。肺部明显淤血者,可出现端坐呼吸。
体格检查:颈静脉怒张、肝大.腹水、下肢水肿,心搏动减弱或消失,心浊音界一般不增大。心音遥远。一般心律正常.脉搏细速，有奇脉。收缩压较低，脉压小,静脉压常升高达20一40cmH2O。胸部检查可有一侧或双侧胸膜腔积液征。
实验室检查:血象一般无明显改变.但可有轻度贫血。红细胞沉降率正常或稍增快。肝功能轻度降低,血清白蛋白减少。
心电图检查:各导联QRS波低电压,T波平坦或倒置。部分病人可有心房颤动。
x线检查:心影大小接近正常.左右心缘变直,主动脉弓缩小。心脏搏动减弱或消失。在斜位或侧位片.上显示心包钙化较为清晰。胸片上还可显示胸膜腔积液。
CT和磁共振检查:可以清楚地显示心包增厚及钙化的程度和部位，亦有助于鉴别诊断。
超声心动图:可显示心包增厚、粘连或积液,心房扩大、心室缩小和心功能减退。
心导管检查:右心房和右心室舒张压升高.右心室压力曲线示收缩压接近正常,舒张早期迅速下倾，再迅速升高.并维持在高平面。肺毛细血管和肺动脉压力均升高。
诊断
根据病史和临床体征.以及超声心动图检查,大多数病人的诊断并无困难。缩窄性心包炎需与肝硬化、结核性腹膜炎、充血性心力衰竭和心肌病相鉴别。CT检查可明显示心包的增厚钙化程度和范围。少数病例为了明确诊断需要施行心导管检查。
治疗
缩窄性心包炎明确诊断后,应行手术治疗。手术前需改善病人的营养状况,纠治电解质紊乱、低蛋白血症和贫血,给予低盐饮食和利尿药物。
通常采用胸骨正中切口,先切开左心前区增厚的心包纤维组织，切开脏心包显露心肌后,即可见到心肌向外膨出，搏动有力。然后,沿分界面细心地继续剥离左心室前壁和心尖部的心包，再游离右心室。心包切除的范围,两侧达膈神经，上方超越大血管基部，下方到达心包膈面。有些病例的上、下腔静脉入口处形成瘢痕组织环，亦应予以剥离切除。剥离心包时，应避免损破心肌和冠状血管。如钙斑嵌入心肌，难于剥离时,可留下局部钙斑。
心包剥离后,心脏舒张及收缩功能大多立即改善,静脉压下降,静脉血液回流量增多，淤滞在组织内的体液回纳入血液循环;动脉压升高，脉压增大。心脏的负担加重,应即时根据情况给予强心、利尿药物。术后要加强对病人的心、肺、肾功能的监测，输液量不宜过多,注意保持水电解质平衡。
内科学症状体征儿科学实践技能妇产科学急诊常识预览时标签不可点
